电子护理文书书写中常见的问题及防范对策

随着医院医疗信息软件在临床的投入使用,传统的病历归档正逐渐为现今的网络管理所取代。电子护理文书是医院信息系统中护士工作站的组成部分,随着我国护理文书信息化管理的发展,电子病历书写具有方便、快捷、明了、经济、实用、规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，使得电子护理文书被越来越多的医院所应用。它节省了护理人员的书写时间，对于规范护理记录、提高护理文书的整体质量具有重要的作用。     

100份护理文书质量分析

目的 提高护理文书书写质量.方法 通过对2010年科室运行中的100份病历进行质控,存在问题的体温单占10.6%,医嘱单占20.8%,护理记录单占43.8%,各记录单占25%.针对发生问题采取通过学习,强化护士对<临床护理文书规范>的掌握;加强护理文书书写环节的质量控制;定时组织质量讲评等对策.结果 护士逐步能按<临床护理文书规范>规范要求书写规范.结论 责任组长通过加强护理文书的书写质量控制,有针对性地采取措施,有效减少了书写中出现的失误,提高了护理文书书写质量,避免由此而导致的护理纠纷.     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

提高护理病历质量的措施和效果比较

目的:对照新出台的《护理病历书写质量评估标准》,找出护理文书书写中存在的问题,分析原因,提出改进措施,提高护理病历书写甲级率。方法:2009年5月起采用对病历护士进行护理病历书写质量评估标准的培训、制定护理文书缺陷本、组成科室护理文书质控体系、制定相应奖罚措施等改变原来护理病历质控形式。结果:2009年1月～2009年4月出院护理病历甲级率为75.1%,2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%。1～4月与5～8月相比,甲级率提高了21.19%。结论:要提高护理病历书写质量,就从每一个护士做起,加强护理文书书写规范及专科业务知识学习;责任护士质控运行期病历,质控护士质控终末期病历及相应的奖罚措施等。     

护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法通过对在架病历和终末病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生的问题进行整改;组织学习护理文书书写规范,并每年组织2次护理文书的专题质量讲评,针对问题进行指导,要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给护士,督促改进,并与科室质量分挂钩。通过不断的检查学习整改,提高全科护士素质,强化护士法制观念。结果提高了护理文书的书写质量,基本达到书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高了护理文书书写质量,有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

目的：提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法：通过对在架病历的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应对策：通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念；组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给护士，督促改进，并与经济挂钩。结果：有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论：通过分析护理文书书写中产生问题的原因。有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理电子病历常见问题分析及解决对策

护理电子病历是反映医院技术水平、管理水平的重要依据,同时护理文书也是医疗机构重要举证材料,并能为医疗事故,医疗纠纷提供可靠法律依据[1]。为了提高护理病历书写质量,根据卫计委《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定对科室在架电子病历进行环节质控,对其护理文件书写缺陷进行分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理电子病历质量,防范医疗护理纠纷。     

电子护理病历在妇科临床护理路径中的应用

目的探讨电子护理病历在妇科护理临床路径中的作用,为促进电子护理病历的广泛使用提供可靠依据。方法通过在实际工作中医嘱处理、护理提醒、打印及移动办公等三个方面,观察电子护理病历在妇科临床护理路径中的应用。结果电子护理病历在妇科临床护理路径中的应用充分体现了一种新的护理模式,不但有利于实现文书标准规范化管理,而且可以有效规范护理人员行为。结论电子护理病历在妇科临床护理路径中的应用,可以有效规范护理人员的行为,提高护理质量,促进护理人员与患者之间建立良好的护患关系。     

危重症电子护理文书系统应用的体会

目的:探讨危重症电子护理文书系统的应用效果。方法:通过EICU一年来对危重症电子护理文书系统的应用,观察护理记录单的书写质量、书写时间、医嘱查对及执行的正确率。结果:护理文书书写合格率明显提升,护士节约了书写护理文书的时间,并能正确及时地执行医嘱。结论:危重症电子护理文书系统设计科学,不仅保障了护理文书书写的质量,还提高了护士的工作效率,保障了患者的安全。     

浅谈骨科护理文件书写缺陷及对策

护理文书是护士在临床工作中观察、治疗、护理及抢救病人过程中的文字记录，它客观反应了护士在工作中的责任心、技术水平及工作好坏情况，当有医疗争议时，护理记录有着重要的举证作用。因此，提高护理文书书写质量、增强护理人员法律意识越发显得重要。为了提高护理文书书写质量，保护自身合法权益，我科对2005～2006年出科病历各抽取100份，进行了审阅检查，对其中存在的护理书写缺陷进行了归纳、分析、总结、提出整改措施，并对全科护士进行指导、学习，使护理病历书写质量显著提高，现报告如下：     

PDCA循环在研发和实施智能化护理电子病历系统中的应用

目的：采用PDCA循环持续改进的管理手段,结合临床实际需求,实现智能化护理电子病历的功能研发和整体框架设计.方法：基于电子病历系统功能分级标准和临床护理工作的具体需求,运用PDCA循环管理模式,始终贯彻于智能化护理电子病历系统功能的研发和临床护理人员应用、反馈过程中.结果：构建完善的智能化护理电子病历系统框架和功能,达到电子病历系统功能分级标准中病房护士角色模块六级标准的要求.结论：通过PDCA循环管理,使护理电子病历系统研发体现专业化、规范化和智能化特色,完全适用于临床护理工作需要.     

智能化急门诊护理电子病历的研发与应用

目的：研发智能化急门诊护理电子病历系统在急门诊工作中的应用.方法：根据临床护理电子病历结构模式,研发适合在急门诊护理电子病历结构化病历模式及功能,及时解决研发中存在的问题及处理过程,并在具体实践中应用和评价.结果：智能化急门诊护理电子病历系统的研发能很好地在急门诊应用.结论：通过不断探索和改进,节省了急门诊护士书写病历时间,更好地服务于急门诊患者.     

电子病历系统应用的实践与探索

解放军总医院以建立完整的电子病历为目标,从电子病历的各个环节入手,全面进行电子病历系统建设.大力发展各类临床信息系统应用,实现了电子病历数据源的基本覆盖;以医生为中心,与大学联合研发了电子病历数据集成平台和一体化医护工作站,实现了电子病历数据集中管理和一体化综合展现;探索建立了代谢综合征临床知识库,实现了专科化的深层次临床辅助决策功能;利用电子病历开展合理用药监管、院内感染监测等多种面向实时医疗质量管理的应用,实现了信息可知、质量可控.     

A Basic Study on Application of Voice Recognition Input to an Electronic Nursing Record System -Evaluation of the Function as an Input Interface-

As computerization in the nursing field has been recently progressing, an electronic nursing record system is gradually introduced in the medical institution in Japan. Although it is expected for the electronic nursing record system to reduce the load of nursing work, the conventional keyboard operation is used for information input of the present electronic nursing record system and it has some problems concerning the input time and the operationability for common nurses who are unfamiliar with the computer operation. In the present study, we conducted a basic study on application of voice recognition input to an electronic nursing record system. The voice input is recently introduced to an electronic medical record system in a few clinics. However, so far the entered information cannot be processed because the information of the medical record must be entered as a free sentence. Therefore, we contrived a template for an electronic nursing record system and introduced it to the system for simple information entry and easy processing of the entered information in this study. Furthermore, an input experiment for evaluation of the voice input with the template was carried out by voluntary subjects for evaluation of the function as an input interface of an electronic nursing record system. The results of the experiment revealed that the input time by the voice input is obviously fast compared with that by the keyboard input and operationability of the voice input was superior to the keyboard input although all subjects had inexperience of the voice input. As a result, it was suggested our method, the voice input using the template made by us, might be useful for an input interface of an electronic nursing record system.     

支持临床决策的电子护理记录架构设计

由于病人日常护理产生的数据量大,手工纸质护理记录共享利用困难。电子护理记录对临床护理质量提升及减少护士重复性繁琐劳动具有重要作用,且能够支持病人医疗过程的临床决策。介绍了正在开发的临床电子护理记录系统架构设计,该系统支持病人医护过程中实时联机数据采集和护理决策,实现了不同临床信息系统数据源的整合集成,对医院电子病历应用发展有重要作用。     

床边导入式电子护理记录系统在优质护理工作中的设计与应用

目的:设计并验证简捷、高效的床边导入式电子护理记录系统,提升优质护理服务。方法:设计模块化、导入式的电子护理记录系统,以移动护士工作站为载体,将其应用于优质护理服务示范病房,验证本系统在优质护理工作中的积极作用。结果:本电子护理记录系统能够缩短护士护理书写时间,提高护理文书质量和患者健康教育知晓率。结论:本研究设计的电子护理记录系统高效、准确,适合临床推广使用。     

护理电子病历质量控制在心内科护理工作的应用

目的探讨护理电子病历质量控制在心内科护理工作的应用,对今后护理质控工作提供参考。方法按照随机数表法选取2019年1月31日-2019年12月31日某院心内科实施三级质控后护理电子病历1000份作为观察组,并选取2017年1月1日-2017年12月31某院未实施电子病历质量控制的1000份作为对照组,比较实施电子病历质量控制前后不良事件发生率和护理缺陷发生率,并比较电子病历质量控制实施前后环节质控结果反馈耗费时间和病历质量评分情况。结果观察组不良事件发生率(6.9%)明显低于对照组(14.9%),差异有统计学意义(χ²=32.949,P=0.000)。观察组环节质控结果反馈耗费时间(2.31±0.33)天明显少于对照组(6.69±0.76)天,病历质量评分(96.59±10.31)分明显高于对照组(82.32±9.65)分,差异有统计学意义(t=167.17、31.96,P=0.000)。结论通过对护理电子病历实施三级质量控制管理,可全面提升心内科质控管理工作效率,增强医护之间的沟通,减少护理缺陷,有全面、高效、及时、互动等优点,使护理电子病历质量得到不断改进和提高。     

CDSS用于电子病历质量控制的开发设计与应用

目的:利用人工智能技术实时干预医疗行为,提高全量电子病历质量,最终提升大数据决策支持能力和终末医疗质量。方法:开发设计基于人工智能技术的临床决策支持系统(CDSS),与电子病历系统深度集成后,对医疗过程进行节点监测和管控,一旦发现电子病历中存在质量缺陷即触发质控规则提醒。结果:CDSS从临床业务流程出发设计,可主动提醒和防范医疗缺陷,并可实时监控病历的完成情况与质量,加强医疗过程质量稽查。结论:CDSS对提高电子病历质量作用明显,通过在电子病历界面设置卡控分级管理功能,能够更好地提高临床规范性,将医疗质量管理规范真正落到实处。     

完善医院信息系统建设提升精细化管理水平

通过对JCI标准的理解以及在JCI评审准备过程中的实践和体会,从临床路径型服务模式、医嘱闭环管理模式、整体护理工作模式、全面医疗质量管理等方面阐述了基于JCI标准的电子病历系统建设思路,通过电子病历系统的建设,更好地支撑医院各项医疗业务的开展,提高医疗质量和精细化管理水平。同时提出电子病历系统应以“大数据化、智能化与区域化”为发展重点。     

电子病历与标准化和结构化

电子病历被认为是医疗信息化最为重要的一个环节，但是长久以来电子病历的概念在医学信息学研究、医疗信息产业、医院信息主管和临床人员中始终存在理解上的差异，试图从病历的历史使命来探究电子病历的内涵，并从标准化和结构化出发分析建设电子病历需要关注的核心问题，为研究和建设电子病历系统提供一种新的思路。