颈动脉超声指标在脑卒中高危人群筛查中的应用价值及脑卒中危险因素分析

目的：探讨颈动脉彩色多普勒超声对脑卒中高危人群的评估作用。方法：我院2015年3月至2017年3月接收的脑卒中高危人群500例作为研究对象,了解患者一般病史,均采取颈动脉彩色多普勒超声成像进行检查,分析脑卒中高危人群形成颈动脉斑块或狭窄的主要危险因素,以及年龄对患者颈动脉斑块、狭窄发生率的影响。结果：①500例脑卒中高危风险患者的颈动脉超声结果显示,出现颈动脉内中膜增厚以及颈动脉斑块形成的患者分别180例和141例,分别占总高危人群的36.00%和28.20%。②随着年龄的增长,颈动脉内中膜增厚、颈动脉斑块成型、颈动脉狭窄患者的占比明显升高（P＜0.05）。③男女患者颈动脉形成斑块的比例有统计学差异（P＜0.05）。④logistic回归显示,高血压、高血脂、缺乏运动、脑卒中家族史4项指标是导致脑卒中高危状态/颈动脉内中膜增厚的危险影响因素。结论：卒中高危人群中,颈动脉内中膜增厚和动脉粥样硬化斑块的发生率均有随着年龄增加而增加的趋势。颈动脉彩色多普勒超声对脑卒中风险评估中有较高的诊断价值,值得临床应用。     

台山市脑卒中高危人群筛查分析及干预研究

目的了解台山市40岁以上人群脑卒中相关危险因素,以早期发现脑卒中高危人群并进行干预,为开展脑卒中高危人群筛查并建立脑卒中高危人群干预体系提供科学依据。方法采取整群抽样调查方法,选取40岁以上的台山市户籍人口1 800名,首先采集基本信息,然后对筛查出的285名脑卒中高危人群进行体格检查、实验室检查和颈动脉彩超检查。结果随着年龄的增高,入选人群颈动脉内膜增厚和颈动脉斑块检出率显著增高(P0.01);危险因素越多者颈动脉内膜增厚、颈动脉斑块和颈动脉狭窄检出率显著增高(P0.05);规范治疗对减少颈动脉内膜增厚、颈动脉斑块和颈动脉狭窄发生率、降低脑卒中风险有显著意义(P0.05)。结论在基层开展脑卒中高危人群筛查并建立干预体系,对脑卒中的预防与控制具有重要意义。     

海南省3300例黎族老年人脑卒中筛查现状分析

目的 了解海南省黎族老年人中危、高危、脑卒中发生情况并分析其危险因素,以期制订有效的指导方案和防治措施.方法 采取整群随机抽样方法抽取海南省八县市的黎族老年人共3 300例为调查研究对象,通过问卷调查、病史采集和体格检查对所有研究对象进行脑卒中筛查,对筛选出的脑卒中高危人群开展相关实验室和颈动脉超声检查.结果 本次筛查共3 300例,脑卒中患者541例,占16.4％,高危人群2 000例,占60.61％,中危人群700例,占21.21％,低危人群259例,占7.85％.不同年龄组脑卒中高危人群劲动脉超声检查结果显示不同年龄组间的内膜增厚、斑块形成以及颈动脉狭窄的发生率比较,差异均有统计学意义(P＜0.05),提示随着年龄的增加,内膜增厚、斑块形成及颈动脉狭窄的发生率呈上升趋势.合并不同危险因素的脑卒中高危人群颈动脉超声检查结果显示合并以下危险因素:高血压、吸烟与被动吸烟、房颤和心瓣膜病、糖尿病的脑卒中高危人群的颈动脉内膜增厚、斑块形成以及颈动脉狭窄的发生率均显著高于未合并以上危险因素者(P＜0.05);合并高血脂的脑卒中高危人群颈动脉狭窄的发生率显著高于未合并者(P＜0.05);合并少运动、有卒中家族史的脑卒中高危人群颈动脉内膜增厚的发生率均显著高于未合并者(P＜0.05);合并肥胖的脑卒中高危人群颈动脉内膜增厚、斑块形成的发生率均显著高于未合并者(P＜0.05).结论 脑卒中是可防治的,对脑卒中高危人群进行筛查及加强对危险因素控制在降低脑卒中病人自身的痛苦及其对家庭及社会带来的负担方面意义重大.     

大足区中老年居民颈动脉硬化流行病学报告

目的 了解大足区人民医院居民动脉硬化病变的程度及危险因素,为脑卒中预防打下流行病学基础.方法 以2012年1月至2012年12月于大足区人民医院超声科行颈动脉彩超检查的大足区居民(1 725人)作为研究对象,对入组对象进行性别、年龄、烟酒史、高血压病史、糖尿病史问卷调查.结果 人群中颈动脉内-中膜增厚检出率为11.19％,颈动脉斑块形成检出率为34.67％,颈动脉狭窄检出率为4.99％.颈动脉粥样硬化随着年龄的增长,检出率逐渐升高(P＜0.05);男性各年龄阶段颈动脉硬化检出率均高于女性(P＜0.05);农村人群检出率高于城镇,差异有统计学意义(P＜0.05);在颈动脉粥样硬化的危险因素中,合并吸烟、饮酒史,高血压病史,2型糖尿病史在颈动脉内-中膜正常居民和颈动脉硬化居民中差异有统计学意义(P＜0.05).结论 颈动脉粥样硬化在大足区中老年人群中普遍存在;颈动脉超声多普勒检查有助于颈动脉硬化的筛查;吸烟饮酒、高血压、糖尿病是颈动脉硬化的危险因素.     

心血管病主要危险因素与颈动脉粥样硬化患病危险性的关系

目的探讨颈动脉粥样硬化与心血管病各主要危险因素间的相互关系。方法收集体检人群285例,均进行颈动脉超声检查,并通过调查问卷根据是否合并危险因素进行分组,比较组间颈动脉内中膜厚度(IMT)增厚程度及斑块发生率,同时进行多因素Logistic回归分析颈动脉粥样硬化的独立危险因素。结果①资料中合并有吸烟史、高血压史、血脂异常以及肥胖的人群,颈动脉IMT增厚程度及斑块发生率均明显高于不合并组(P<0.05);此外,合并糖尿病史的人群颈动脉IMT增厚程度明显>不合并组(P<0.05)。②男性、高血压史、血脂异常是IMT增厚和颈动脉粥样斑块形成的独立危险因素,同时血脂异常、吸烟史及糖尿病史也是粥样斑块形成的独立危险因素。结论合并心血管各主要危险因素的人群患颈动脉粥样硬化的危险性将会大大增加。     

北京市门头沟区农村居民颈动脉粥样硬化流行病学调查

目的 了解北京市门头沟区农村居民中老年人颈动脉粥样硬化流行情况.方法 2010年5月-2012年10月,整群抽取门头沟区6个乡镇年龄在45岁以上农村居民3 276例为研究对象,对符合入选标准者进行一般项目和脑卒中常见危险因素现况调查,筛出脑卒中高危人群2216例进行颈动脉彩超检查,并对颈动脉粥样硬化检出率进行描述性分析.结果 脑卒中高危人群中颈动脉内-中膜增厚检出率48.7％,斑块检出率58.1％;狭窄检出率6.8％.颈动脉粥样硬化检出率随年龄增长呈上升趋势,差异有统计学意义（P＜0.05）.结论 颈动脉粥样硬化检出率与年龄呈正相关.     

社区脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化危险因素筛查

目的 筛查北京市大屯社区脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化的危险因素.方法 2012年3-11月在北京市朝阳区大屯社区采用整群抽样方法和自行设计的风险筛查问卷筛选出脑卒中高危者1 200人,收集其既往史、生活方式及体格检查、实验室检查、颈部血管彩色超声检查结果等.结果 本组1 200例脑卒中高危者中,男性的平均年龄、同型半胱氨酸水平、高血压检出率、吸烟率、饮酒率、超重或肥胖率高于女性,缺乏体育锻炼率低于女性(P＜0.05).≥65岁男性斑块形成及狭窄检出率高于女性(P＜0.05);＜65岁男性内膜增厚、斑块形成及狭窄检出率高于女性(P＜0.01).有内膜增厚者高血压及糖尿病检出率、吸烟率、饮酒率高于无内膜增厚者(P＜0.05);有斑块形成者高血压及糖尿病检出率、吸烟率、饮酒率低于无狭窄者,缺乏体育锻炼率、同型半胱氨酸水平高于无斑块形成者(P＜0.05);有狭窄者高血压及糖尿病检出率、饮酒率、同型半胱氨酸水平高于无狭窄者(P＜0.05);不同狭窄程度脑卒中高危者高血压检出率及吸烟率比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 影响颈动脉粥样硬化的因素是多方面的,年龄、高血压、吸烟、饮酒、同型半胱氨酸水平升高与颈动脉粥样硬化密切相关,尤其是男性高危者.     

颈部血管超声检查诊断脑梗死合并颈动脉狭窄病变的临床意义

目的 分析颈部血管超声检查诊断脑梗死合并颈动脉狭窄病变的临床意义。方法 选取脑梗死患者82例作为研究对象,将41例双侧颈动脉未见异常患者作为对照组,将41例双侧颈动脉中膜增厚并多发斑块患者作为观察组。均行颈部血管超声检查,比较2组患者内中膜厚度;统计双侧颈动脉中膜增厚并多发斑块患者斑块检出率、颈动脉不同狭窄程度检出率。结果 观察组内中膜厚度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。41例脑梗死合并颈动脉狭窄病变患者,不稳定性斑块检出率56.10%(23/41),稳定性斑块检出率34.15%(14/41),混合斑检出率9.76%(4/41)。41例脑梗死合并颈动脉狭窄病变患者,中度狭窄检出率75.61%(31/41),重度狭窄检出率24.39%(10/41)。结论 颈部血管超声检查诊断脑梗死合并颈动脉狭窄病变患者,可有效获取内中膜厚度信息,并可评估斑块性质。     

健康体检人群中不同年龄段高脂血症与颈动脉硬化检出率的相关性分析

目的探讨健康体检人群中不同年龄段高脂血症与颈动脉硬化检出率的相关性。方法选择2015年1月~2016年7月来我院参加健康体检的机关、学校、企业公司等单位共36264例。相应体检项目包括血脂常规、血脂全套、生化全套及颈动脉B超。检查项目和人次:其中36264例均进行血脂检测,其中4457例进行颈动脉B超检查。比较不同性别不同年龄段体检人群血脂异常检出率及颈动脉B超检查异常检出率情况。结果 36264例体检中血脂增高16057例,其中30~39岁年龄段男性血脂增高检出率显著高于女性,差异显著(P0.05)。血脂异常的16057例中,颈动脉B超检查发现颈动脉内中膜增厚、颈动脉内中膜增厚伴斑块、颈动脉粥样硬化及颈动脉狭窄共计1617例。40岁、50~59岁、60岁的男性颈动脉B超结果异常人群检出率显著高于女性,差异显著(P0.05)。结论高血脂与颈动脉硬化发生密切相关,高血脂是颈动脉硬化发生的重要因素之一,对体检人群应重视降低血脂水平,有利于减少或降低颈动脉硬化的发生。     

颈动脉超声在社区脑卒中筛查中的应用价值

目的:通过对脑卒中高危人群颈动脉超声检查及颈动脉狭窄程度评估,对无症状人群早期发现、早期干预,以减少脑卒中的发生。方法:2013年对南京城乡江宁、建邺两个区6个社区服务中心40岁以上脑卒中高危人群1 807例进行颈动脉超声检测,测定并记录颈动脉内一中膜厚度、收缩期峰值流速(PSV)、舒张期峰值流速(EDV)、平均流速(Vm)以及阻力指数(RI)相关参数,对于狭窄段则需要评估狭窄率。结果:颈动脉粥样硬化性病变的检出率为55.4%。其中单纯IMT增厚检出率17.8%;硬化斑块检出率37.6%;轻度狭窄32.3%;中度狭窄4.5%;重度或闭塞病变约0.8%。结论:颈动脉超声是脑卒中筛查的有效手段之一,可以早期发现颈动脉硬化斑块并正确评估血管狭窄程度,为脑卒中防治的发生提供重要的指导信息,减少卒中发生率。     

彩色多普勒超声在脑梗死患者颈动脉粥样硬化诊断中的应用

目的:探讨彩色多普勒超声对脑梗死患者颈动脉粥样硬化的诊断价值。方法:对123例脑梗死患者及90名正常人的颈动脉内中膜厚度及斑块形成进行对比分析。结果:脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块形成检出率63.4%,单纯内膜增厚检出率21.9%;55岁以上组颈动脉斑块检出率明显高于55岁以下组（P<0.05）。正常人颈动脉粥样硬化斑块形成检出率6.7%;单纯内膜增厚检出率11.1%;脑梗死组颈动脉粥样硬化斑块形成检出率高于对照组（P<0.01）;脑梗死患者患有高血压病的颈动脉粥样硬化斑块检出率72.6%,患糖尿病的颈动脉粥样硬化斑块检出率60.0%,同时患有高血压及糖尿病颈动脉粥样硬化斑块检出率84.4%,明显高于无高血压及糖尿病患者（P<0.01）。结论:彩色多普勒超声检查可早期发现脑梗死患者是否有颈动脉粥样硬化,以55岁以前为关键期,是一种无创、有价值的实用方法。     

A meta-analysis of carotid endarterectomy versus stenting in the treatment of symptomatic carotid stenosis

Background  Carotid stenosis is one of the common reasons for patients with ischemic stroke, and the two invasive options carotid endarterectomy (CEA) and carotid artery stenting (CAS) are the most popular treatments. But the relative efficacy and safety of the methods are not clear.

Methods  About 521 articles related to CAS and CEA for carotid stenosis published in 1995–2011 were retrieved from MEDLINE, Cochrane Library (CL), and China National Knowledge Infrastructure (CNKI) China Journal Full-Test database. Of them, eight articles were chosen. Meta-analysis was used to assess the relative risks.

Results  The eight studies included 3873 patients with symptomatic carotid artery stenosis, including 1941 cases in the carotid stent angioplasty group, and 1932 cases in the carotid endarterectomy group. Fixed effect model analysis showed that within 30 days of incidence of all types of strokes, surgery was significantly highly preferred in CAS patients (CAS group) than the CEA patients (CEA group), and the difference was statistically significant (relative ratio (RR)=1.80, 95% confidence interval (CI): 1.380–2.401, P <0.0001). But the incidence of death in the two groups is not showed and is not statistically significant after 30 days (RR=1.52, 95% CI: 0.82–2.82, P=0.18). The rate of cranial nerve injury in the CAS group is lower than the CEA group (RR=0.14, 95% CI: 0.05–0.43, P=0.0005). The incidence of CAS patients with myocardial infarction is lower than the CEA group after 30 days, but statistically meaningless (RR=0.22, 95% CI: 0.05–1.02, P=0.05). The stroke or death in CAS patients were higher than the CEA group after 1 year of treatment (RR=2.58, 95% CI: 1.03–6.48, P=0.04).

Conclusions  Compared to CAS, carotid endarterectomy is still the preferred treatment methodology of symptomatic carotid artery stenosis. Future meta-analyses should then be performed in long-term follow-up to support this treatment recommendation.

     

颈动脉分叉部解剖结构对颈动脉血流动力学的影响及其与颈动脉粥样硬化斑块形成的关系

目的 探讨颈动脉分叉部解剖结构对血流动力学的影响及其与颈动脉粥样硬化斑块形成的关系.方法 检查86例(172侧)疑似颈动脉粥样硬化患者颈总动脉(CCA)远心段至颈内动脉(ICA)起始部的血管形态、管腔结构,了解颈动脉分叉部解剖结构,并检测有无粥样硬化斑块形成.检测并比较不同颈动脉分叉类型患者CCA、ICA收缩期峰值流速(PSV)、舒张期末期流速(EDV)、阻力指数(RI)、HR、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心脏指数(CI)和肺毛细血管嵌压(PCWP)水平.结果 86例(172侧)患者中,颈动脉分叉呈直弯分叉型96侧(55.81％),弯分叉型58侧(33.72％),直分叉型18侧(10.47％),直弯分叉型构成比高于其他两种类型(P＜0.05).3种不同颈动脉分叉类型患者CCA、ICA的PSV、EDV和RI比较,差异均无统计学意义(P均＞0.05),但直弯分叉、弯分叉类型其PSVIcA/PSVccA明显高于直分叉(P＜0.05).不同颈动脉分叉类型的HR、MAP、CVP和PCWP比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),但弯分叉的CI明显低于直分叉(P＜0.05).直分叉类型患者动脉粥样硬化斑块发生率明显高于直弯分叉、弯分叉患者(P＜0.05).结论 颈动脉分叉部解剖结构可对颈动脉血流速度及动力学参数产生影响,且与动脉粥样硬化斑块形成有关联.     

500例脑卒中高危人群临床资料分析

目的分析脑卒中筛查人群颈动脉超声检查结果与年龄、高血压、糖尿病和高脂血症之间的关系。方法采取整群抽样调查方法,选取在花园路社区卫生服务中心进行脑卒中危险因素筛查者500例,将其体格检查、生化检查、颈动脉超声检查结果及慢性病等录入计算机,并加以分析。结果 500例筛查者共检出内膜增厚240例,占48.00%;颈动脉斑块形成198例,占39.60%;颈动脉狭窄53例,占10.60%。随着年龄的增高,颈动脉内膜增厚、斑块形成和发生狭窄的几率明显增加,差异有统计学意义(P<0.05);伴有高血压病、糖尿病及高脂血症越多,越容易发生动脉粥样硬化,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论积极开展脑卒中高危人群筛查,针对个体采取有效的干预措施,对预防脑卒中具有重要的临床意义,值得临床推广。     

颈动脉和下肢动脉粥样硬化的超声检查及其危险因素分析

目的:探讨颈动脉和下肢动脉粥样硬化(AS)的超声检查结果及其危险因素,阐明各危险因素对不同部位AS的作用程度。方法:选择颈动脉及下肢动脉彩色多普勒超声检查的受检者366名,根据超声影像学结果将其分为健康组(n=133)、单纯颈动脉硬化组(CAD组,n=42)、单纯下肢动脉硬化组(PAD组,n=69)和颈动脉硬化并发下肢动脉硬化组(CAD+PAD组,n=122)。分析各组受检者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压(HBP)、糖尿病(DM)史、高血脂和体质量指数(BMI)等危险因素,并对下肢动脉硬化斑块形成危险因素进行Logistic回归分析。结果:受检者中颈动脉斑块的检出率为44.8%(164/366),下肢动脉硬化的检出率为52.1%(191/366)。与健康组比较,PAD组和CAD+PAD组受检者的年龄、吸烟率、HBP检出率及高血糖的检出率升高(P<0.05)。与CAD组比较,PAD组和CAD+PAD组受检者吸烟率及DM检出率均升高(P<0.01)。Logistic回归分析,男性、高龄(45~59、60~74、≥75岁)、吸烟和高血糖是下肢动脉硬化的危险因素(OR=2.520,OR=3.056,OR=6.895,OR=29.483,OR=4.136,OR=3.736,P<0.001)。结论:AS的形成是多重因素共同作用的结果,高龄、吸烟和高血糖是AS斑块形成的重要危险因素,其中吸烟和高血糖者下肢AS的发病率明显高于颈动脉。     

基于多模态超声的颈动脉斑块致前循环卒中的风险分层研究

目的 探讨颈动脉斑块患者发生前循环缺血性卒中的临床及多模态超声(multimodal ultrasound, MMU)影响因素,构建基于超微血流成像技术(superb microvascular imaging, SMI)的风险分层预测模型。方法 回顾性分析颈动脉斑块患者683例,根据临床表现和多层螺旋电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)/核磁共振扫描(magnetic resonance imaging, MRI),分为前循环卒中组(n=301)和非前循环卒中组(n=382)。收集患者颈动脉斑块的MMU特征、临床和实验室检查数据,采用多因素二元Logistic回归分析筛选出前循环缺血性卒中的影响因素。构建列线图风险预测模型,进行模型验证与风险分层。结果 前循环卒中组和非前循环卒中组年龄、体重指数(body mass index, BMI)、饮酒史、吸烟史、脑梗死既往史、高血压、糖尿病、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein, HDL)、同型半胱氨酸(hom...     

两种颈动脉内膜剥脱术式治疗颈动脉狭窄的临床分析

目的 分析翻转式颈动脉内膜剥脱术(eCEA)及颈动脉内膜剥脱+人工血管补片成形术(pCEA)治疗颅外段颈动脉狭窄患者的疗效及治疗成本。方法 回顾性分析北京协和医院血管外科2009年10月至2012年10月行颈动脉内膜剥脱术的颈动脉狭窄患者资料,所有患者按手术方式不同分为eCEA组和pCEA组。结果 两组患者性别、年龄、危险因素、病变狭窄程度及双侧病变例数比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。eCEA组在使用转流管、抗生素例数、手术时间、住院天数及住院费用上均低于pCEA组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗效果、并发症、手术相关死亡、术后再狭窄及术后同侧脑卒中比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 两种手术方式均安全、有效,eCEA术式在治疗成本上优于pCEA术式,可作为首选术式。     

急性脑梗死血清同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白与颈动脉狭窄的关系

目的:探讨急性脑梗死患者血清同型半胱氨酸(HCY)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)与颈动脉狭窄的关系。方法:选取178例急性脑梗死患者,均于次日凌晨采血测定血清中的HCY、hs-CRP水平、血脂水平,应用颈部血管彩超将178例患者分成颈动脉狭窄组103例(轻度狭窄33例、中度狭窄36例、重度狭窄34例)和无颈动脉狭窄组75例,同期住院的非脑血管病患者37例作为对照组。颈动脉狭窄组与对照组患者的年龄、性别、吸烟史、体质量、高血压、糖尿病、高脂血症等经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。结果:急性脑梗死患者中颈动脉斑块检出率(81.46%)、颈动脉狭窄检出率(57.86%)明显高于对照组(P<0.005);伴颈动脉狭窄的急性脑梗死患者血清HCY、hs-CRP水平明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);血清HCY与颈动脉狭窄严重程度成正相关(P<0.05);血清hs-CRP水平与颈动脉重度狭窄存在相关性(P<0.05)。结论:颈动脉狭窄是急性脑梗死的重要危险因素;血清HCY、hs-CRP是颈动脉粥样硬化的重要危险因素;血清HCY、hs-CRP水平在预测伴有颈动脉狭窄的急性脑梗死中有重要意义。     

CTA与颈部血管彩色超声诊断ACI患者颈动脉颅外段病变的应用研究

［摘要］ 目的探讨CT血管成像（CT angiography,CTA）与颈部血管彩色超声诊断急性脑梗死（acute cerebral infarction,ACI）患者颈动脉颅外段病变的应用价值。 方法回顾性分析100例ACI患者临床资料。患者均接受CTA、颈部血管彩色超声以及数字减影血管造影（digital subtraction angiograph;DSA）检查。比较CTA与颈部血管彩色超声对颈动脉颅外血管狭窄程度、斑块检出情况,以DSA检查结果作为金标准判断2种方式对颈动脉颅外血管狭窄程度的诊断价值。 结果CTA对颈动脉颅外血管狭窄程度检出情况（轻度、中度、重度及闭塞）优于颈部血管彩色超声,但仅在轻度及中度狭窄差异有统计学意义（P＜0.05）;CTA对于颈内动脉内不同类型斑块检出率显著优于颈部血管彩色超声（P＜0.05）,而2种方式在颈总动脉以及颈外动脉不同类型斑块检出率差异均无统计学意义（P＞0.05）;以DSA检测结果作为金标准,CTA诊断颈动脉颅外血管狭窄程度的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值均高于颈部血管彩色超声,但仅在敏感度、准确度及阴性预测值差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论应用CTA诊断ACI患者动脉颅外段病变时,其效率优于颈部血管彩色超声,尤其是在对血管狭窄程度及颈内动脉斑块类型诊断上优势更为显著。