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洪晓牌 《白求恩军医学院学报》2009,7(1):60-61
护理记录是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号图表等资料的总称,也是护士对患者实施护理及观察患者病情变化的客观记录,是医疗病历的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件,成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点.我院从2004年1月开始由专科护士根据护理级别书写护理记录,其他护士书写随时性记录。现选取2005年及2007年住院患者各500份护理记录,对照护理文书的标准和规范要求,分析如下。 相似文献
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目的通过应用表格式护理记录,减轻护理文件书写工作量,使护士有更多的时间观察和护理患者,提高急诊护理工作效率.方法将护理记录的内容表格化,采用打勾或者通用的缩写中文、英文进行记录.结果简化了护理记录书写流程,能够客观、真实、准确、及时的书写护理记录,提高急诊护理工作效率和质量,减轻急诊护士的工作压力.结论表格式护理记录单的应用能直观反应急诊病人病情,体现动态、连续性护理,提高护士对护理记录的分析、总结的书写能力,强化急诊护士法律意识. 相似文献
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我院自2002年开始书写一般患者护理记录,在书写过程中,曾遇到过不少问题,通过不断总结经验,认真改进,护理记录书写质量有了很大提高。现将我们的书写体会介绍如下。认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件,转变观念,提高认识《医疗事故处理条例》及配套文件规定了“一般患者护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对一般患着住院期间护理过程的客观记录”,“护理记录是作为住院病历的部分……”。通过学习和讨论,我们认识到,护理记录的客观性反映患者病情变化的动态过程,护士在书写记录时,要认真观察病情,分析护理措施的效果,注意观察病情的… 相似文献
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目的评价表格式护理记录在普外科病房临床应用的优越性。方法选择在我院外科进行阑尾切除术的患者100例,按手术时间顺序随机分为试验组和对照组各50例。试验组由责任护士运用创新表格式护理记录单书写护理记录;对照组采用传统的叙述式护理记录单书写。比较2组护士书写每份护理记录所使用的时间,记录内容的完整性、连续性、客观准确性。结果试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少(P〈0.01);观察记录内容的完整性、连续性、客观准确比对照组好(P〈0.05)。结论表格式护理记录单既方便、不易遗漏,又节约时间,使护理记录更加客观、真实、全面、动态反映病人病情变化,减轻护士书写负担,使护士有更多时间观察患者病情变化,服务于患者,具有优越性。 相似文献
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一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1].2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施,对护理记录的书写提出了更高的要求. 相似文献
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护理病历是护士对患者病情客观的描述及医疗处理后病情转归记录,是医疗病历的重要组成部分.一份护理病历质量的好坏,可以看出护士对患者的管理,反映护理质量的高低.因此,护士书写护理病历必须做到客观、真实、准确、及时、完整.针对2009年出院病历进行抽查回顾性总结,现将存在问题归纳如下. 相似文献
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护理记录是指护士根据医嘱与病情对患者住院期间护理过程的客观记录,包括一般性项目资料与病情观察情况,护理措施和效果,是住院病历的客观资料。为了更全面的记录病人治疗护理过程和动态反应病情变化,在临床工作中,护理人员要用较多的时间和精力书写护理记录,耗费大量护士为病 相似文献
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护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观、真实记录.其质量的好坏不仅反映出护士的理论、技术水平和工作责任心,也反映出医院的整体管理水平.在基层医院,由于护士学历层次较低以及低年资护士比例较大,在护理文书书写过程中常出现许多问题,成为护理管理中的难点. 相似文献
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目的观察运用改良后表格式护理记录单的效果。方法将180例护理新生儿科患儿随机分成两组,实验组采用表格式新生儿护理记录单书写护理记录;对照组采用传统新生儿护理记录单书写护理记录,观察两组书写护理记录所用的时间、书写记录出现错误的次数及反映病情变化、医疗护理活动效果。结果实验组书写护理文书所用时间及书写记录出现错误的次数明显少于对照组,且反映病情变化及医疗护理活动效果优于对照组。结论新生儿护理记录运用表格式护理记录单书写简单,能缩短护士书写护理记录时间,减少书写记录出现错误的次数,更能反映患儿病情变化及医疗护理活动过程,能反映护士临床护理思维,解决问题和评价反馈的过程,反映为患者提供护理的全过程,效果优于传统新生儿护理记录单。 相似文献
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一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,主要内容是病情观察情况、护理措施和效果。自《医疗事故处理条例》颁布实施后,特别强调了护理记录在法律举证中的重要性。笔者通过对本院一般患者护理记录的书写进行调查,从中了解了护理人员在书写护理记录中存在的问题,现就其问题提出相应的对策,具体办法如下。 相似文献
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护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料,它记载了患者治疗、护理及病情演变的全过程,是护理质控的重要部分[1].在患者住院期间有医疗纠纷时,护理记录起着重要的举证作用.根据<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印医嘱单、护理记录单等相关资料,因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要.现将本院护理记录质量检查情况总结如下. 相似文献
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手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载.继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)后,广西壮族自治区卫生厅医政处新编了<广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册(内部资料)>(以下简称<手册>).根据其<护理文件书写规范及要求>,我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单.为了解我院外科护士在使用新护理记录单后,手术后护理记录内容是否完整,本文对100份手术后护理记录内容进行了分析,现将结果报告如下. 相似文献
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2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写规范(试行)》对护理记录提出了新的要求。明确规定:护理记录是指护士根据医嘱和病情观察对患者住院期间护理过程的客观记录,包括病情观察情况,护理措施和效果。对这一新的要求,我院护理部对精神科护理记录书写内容作了具体规定,使护理记录的内容符合新的要求。 相似文献
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护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录,护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心. 相似文献
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护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时,护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实,准确,及时,完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项: 相似文献
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收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理. 相似文献