上海市商业健康保险制度研究

通过对国际医疗保健模式的比较和国内社会医疗保险及商业健康保险的分析,并结合高端医疗服务的现状,提出建立适应上海高端人群医疗服务特点的上海商业健康保险新模式。基本医疗服务由社会保险给予支付,高端医疗服务通过分类给付办法,即在社会医疗保险支付基本医疗服务费用基础上,其余费用由商业健康保险给予支付。基本医疗保险与商业健康保险相结合,满足不同层次人群对医疗服务的需求。     

美国医疗保障制度改革的先行者——马萨诸塞州医改综述

马萨诸塞州2006年医改被视为2010年奥巴马美国医改的原型和模板,研究马州医改进展和效果,有助于推断美国医改可能取得的成绩及问题.2006年马州医改主要通过以下方式扩大医疗保险覆盖范围,提高医疗服务可及性.一是增加政府投入,扩大面向低收入人群的马州医疗援助计划覆盖范围,新建资助中低收入人群参保的公民健康保障计划,从而提高中低收入人群的参保能力;二是新建医疗保险交易局管理新建计划,干预私营医疗保险市场,新建致力于医疗保险标准化、面向高收入人群的公民健康选择计划;三是强制个人参保,要求雇主为雇员提供保险.综合现有文献,马州医改已取得许多成就,但也存在一定问题.一方面,无保障人群数量不断缩小,居民医疗服务可及性提高,可负担性也有所改进;另一方面,医疗支出快速上升影响了改革的可持续性,制度设计的一些缺陷影响了部分人群的医疗服务可及性,同时安全网计划资金的消减也可能影响医改效果.我国可借鉴马州经验建立商业健康保险管制机构,促进我国商业健康保险市场发展;同时需准备面对全民医保覆盖后的医疗费用快速增长问题,还需警惕全面覆盖后的“参保却不享有”问题.     

DRG对美国卫生保健费用与质量的影响

预付款制度(Prospective Payment System)(PPS)是美国老年医疗保险制度补偿医院医疗服务费用的一种改革,老年医疗保险制度是一种对老年人和残疾人的美国联邦政府的卫生保健保险方案.PPS对医疗服务费用支付用预付制度取代按实际费用支付制度.PPS按照DRG分类对每一履行者以一个预定     

美国健康保险介绍

健康保险的基本情况美国健康保险分为政府的健康保险项目和私人健康保险两类。政府提供支付的健康保险项目包括老年医疗保险和贫困医疗保险。此外,联邦政府还提供一些医疗服务项目:军人及供养者的医疗服务;联邦贫民雇员的医疗服务;美国印第安人的医疗服务项目:退伍军人医疗服务项目。这四个项目中的第一个服务项目由国防财政预算经费中支付并由国防部自设机构管理。第四项服务由联邦从卫生经费中拨款由退伍军人健康服     

国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》

2020年3月5日,国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,确立了未来10年我国医疗建设重点。《意见》从医疗体系建设、可持续筹资机制、医保支付、基金监管、药价、医疗服务等多个方面入手,着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题。明确了深化医保制度改革的目标、原则与方向,并提供了付诸行动的路线图。总体改革框架是力争到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。     

DRG支付模式改革给公立医院带来的管理性变革

新医改以来,医疗保险支付方式改革一直是深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一。随着医改工作的不断推进,对于医保管理精细化、标准化的要求越来越高,作为提升医疗保险基金和医疗服务绩效精细化管理的有效工具,按疾病诊断相关分组(DRG)是国际上普遍认同的用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。     

总量控制下的按项目付费与三方分担——上海医疗保险支付方式的现实选择

医疗保险费用的支付是医疗保险的基本职能之一。医疗保险费用支付方式的选择对于医疗保险的政策具有多方面的影响,涉及到保险方、医疗服务的需方和供方之间的利益关系,体现了医疗保险政策的价值取向。适宜的支付方式可以有效地调节医疗服务供需双方的行为,控制医疗费用的不合理增长,维持医疗保险基金的平衡,促进卫生资源的合理配置和利用。任何一种支付方式都有其本身的优点与缺陷,探索一种适宜的支付方式是世界各国医疗保险界面临的一个重大课题。近年来,随着我国医疗制度改革的推进,全国各地出现了各种不同的医疗保险支付方式,如…     

美国以价值医疗为导向的质量支付计划介绍与启示

美国《医疗保险准入及儿童医市保险计划再授权法案》建立了基于价值的双轨质量支付计划,包括基于绩效激励的支付系统和替代支付模型。文章通过文献复习和分析,梳理美国以医疗价值为导向的质量支付计划的基本模型、运行机制和实践经验,以期为我国医保支付改革和价值医疗的发展提供借鉴和参考。     

德国医疗卫生体制改革现状与启示

德国医疗保险制度由管理体制和保险体系构成,管理体制设计精密,保险体系则公私兼顾,德国的支付制度改革为全世界提供了先进范式。德国的医疗服务体系分工明确,卫生资源得到合理规划,医师管理规范,公立医院改革进展明显,多项措施共同促进了德国的医疗服务体系高效运转。学习德国经验,全面了解其卫生体制及改革对中国深化医改工作有重要启示。     

我国医保支付方式选择的建议

1 概述。社会医疗保险改革的重要职能之一就是取得医疗保险(以下简称医保)基金的平衡：而影响基金平衡的因素很多，如筹资水平、管理水平、医疗提供者和参保者的规范和控制，等等。而医改中最为困难的问题之一即是支付方式或称之为结算方式。一般主要指对医疗服务供方的支付方式。什么是医疗保险支付方式?简单来说，支付方式即是指医保费用支付的途径和方法。下面对我国医保支付方式的选择提出建议，以供同行参考。     

美国卫生费用上涨和控制及对我国的启示

长期以来,美国卫生费用总量与人均水平居世界首位并保持了较高的增长速度,对于该国政治、经济、社会与人民生活等产生了严重影响。美国卫生费用居高不下的主要原因包括对重点人群和疾病的费用控制措施不力、卫生体制过于复杂导致管理成本过高、人力成本和服务价格过高等。在过去40多年里,虽然美国根据限制、整合和竞争等原则采取了诸多费用控制措施,但收效不大。借鉴美国的相关经验教训并结合我国实际情况,本文的主要建议包括:(1)重视完善的卫生体制在费用控制中的重要作用;(2)在医药卫生体制改革中不宜过分提倡市场化;(3)政府在卫生费用控制中应发挥关键性作用并充分发挥医疗保险机构和医疗服务提供者的作用;(4)在支付方式改革上应重视归纳总结与宏观管理,避免支付方式复杂化;(5)对于医疗机构的横向合并应持审慎态度。     

新《医院会计制度》下医疗保险费用结算与管理

医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心内容之一,关系到医疗服务体系绩效。通过改变付费方式来规范医疗保险基金使用,控制医疗费用不合理增长,是新医改面临的重要问题。医院应适应医保支付方式改革,加强成本控制,建立信息披露制度,防范费用结算风险。     

医疗费用迅速增长:各国医疗保险的共性问题及改革

医疗费用的迅速增长是世界各国医疗保险面临的一个共性问题,导致保险基金支付压力越来越大,各国医疗保险制度面临重大挑战.分析医疗费用迅速增长的原因主要为:医药科技的发展、人口老龄化、传统偿付制度的缺欠等.因此,积极改革医疗保险偿付制度、发展"管理保健"和扩大医疗保险基金收入成为各国医疗保险的改革趋势.     

Community care networks: cornerstone of health care reform

Calls to reform the American health care delivery system include proposals to expand access to insurance and to impose expenditure controls. That approach is flawed and could only lead to an increase in costs. To truly reform the system, the U.S. must fundamentally alter its health care delivery system. One proposal is to create community care networks to coordinate the care of patients. Such a system could operate under a capitated payment system that is publicly accountable.     

Social austerity versus structural reform in European health systems: a four-country comparison of health reforms.

Cost containment has captured the attention of health policymakers in most OECD countries, and deliberations about creating powerful financial incentives dominate health care politics. Some European health systems are now implementing hospital payment schemes that mirror the U.S. model of diagnosis-related groups (DRGs) and are raising premiums and copayment levels in an effort to limit public expenditures. Though financial incentives may indeed help rein in health expenditures, focusing predominantly on financial incentives hinders due consideration of needed structural reforms that improve the continuity, quality, and appropriateness of health care service delivery. This article focuses on the structural specifics of two legally enacted health insurance systems (Germany and Austria) and two national health systems (Great Britain and Denmark) to discuss the influence of structural characteristics on cost-containment efforts. Structural reform strategies discussed include increasing reliance on general practitioners, improving coordination of community and hospital-based specialty care, addressing the stark divide between ambulatory and hospital-based care that exists in some European health systems, and improving continuity of care by better integrating medical and social care sectors. Also discussed is the relative focus on financial incentives versus structural deficits in recent European-health care reform strategies.     

关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨

基于提高医疗服务质量和确保医保基金合理支付的目的,医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立在新医改进程中逐渐成为关注的焦点之一.医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立,对于激励医疗机构医疗质量的提高、促进支付制度的完善以及更有效地保障参保人群健康有重要意义.文章从谈判的背景、主体、前提、内容和目标等方面对谈判机制的建立进行了探讨和研究.     

医疗服务供方支付制度改革的挑战与建议

简要回顾了我国医疗服务供方支付方式改革进展,分析了目前医疗服务支付体系面临的主要挑战,包括：医疗服务各方职责关系不明确、缺乏系统的质量标准和质量改进机制以及缺乏对供方的有效激励与引导等。指出单一的支付方式改革无法解决系统问题,必须通过开展系统、综合性改革才能在支付改革领域取得突破;建议推动经办机构成为战略服务购买者,通过需方筹资改善服务绩效,完善支付制度作为医疗保险战略采购政策工具的功能。     

医疗服务支付方式的比较和运用

在整个医疗保险体系中,作为医疗保险费用管理和控制的关键环节,如何选择适当的医疗费用支付方式是一个重要内容。文章首先介绍了医疗服务的支付方式,并对各种支付方式优劣进行了比较,最后对各国卫生服务系统支付方式发展和运用进行了探讨,从而为我国的医疗保险制度改革提供参考。     

日本医保支付政策及启示:以实验室项目为例

介绍了日本卫生保健中医保支付形成机制、医保支付基本原则以及医保支付调整原则,并对日本医保支付方式和日本医疗服务价格改革情况进行说明,同时指出了日本医保支付方式存在的缺陷,认为我国应该结合日本医保支付经验,改进付费方式,调整价格结构,建立健全医保法律法规,探索适合我国的医保体系。     

我国医疗服务价格调整与医保支付方式改革的联动机制研究

相较于医药医保、医药医疗间关系的渐趋合理,医保与医疗间协调互动关系仍亟待深入讨论。医疗服务价格动态调整和医保支付方式优化分别是针对供给方和购买方的重要改革思路,两方面改革均有助于提升医疗体系改革成效,本文基于发挥政策合力提升社会福利水平的研究目标分析了如何建立二者的联动机制。主要研究结论是,应遵循激励相容的改革原则,以改善医疗机构行为作为联动机制的关键政策节点,通过构建互动嵌套的优化机制发挥政策合力。此外,联动机制的良好运转也需外部协同治理。建议应推行健康管理促进居民生活方式科学化、推进医联体建设提高优质医疗资源共享水平以及推动互联网与医疗服务的进一步产业融合化。