职工医保门诊共济保障机制改革的问题及对策研究

建立健全职工医保门诊共济保障机制是我国深化医疗保障制度改革的重大民生工程之一,各统筹地区门诊共济机制落地实施过程伴随着门诊医疗资源挤兑、欺诈骗保行为多发、政府经济负担增大和群众接受度不高等风险,对此,提出完善政策的建议：开源节流补齐资金缺口,三医联动构建医疗保障格局,协同监管维护医保基金稳定,优化政策推进医保支付方式改革。     

迈出医保制度法制化第一步

2020年12月9日国务院第117次常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例》,自2021年5月1日起施行。《条例》作为我国医疗保障领域第一部专门的行政法规,为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了基本依据,是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志。《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域的首部行政法规。《条例》坚持医疗保障基金使用以人民健康为中心,为全体参保人提供与经济社会发展相适应的保障水平,也从监管内容、监管机构、监管方式和法律责任等方面为我国医保基金的使用提供了法律准绳。对监管主体进行了明确的权责划分,提倡使用多部门信息共享、联合执法的医保信用管理制度,确立了医保基金使用过程中的监督管理机制。     

浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策

国家医保改革政策出台,一个覆盖全市城镇人口的全民医保系基本形成,面对参保人员的迅速扩增和医保事业的快速发展,新的医保政策结合各地经济发展状况,较大幅度地提高了参保人员的医疗待遇.随着医疗保障体系的日趋完善,医院作为医疗保障制度的主要载体,与医保机构、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统之中,三者是相互依赖相互制约的对立统-关系.医院的医保管理工作应采取相应的对策,协调解决三者之间的矛盾,共创和谐的医、患、医保关系,实现共赢.     

医保、医疗、医药三方协调发展良性循环模型和三医联动改革快速突破的政策思路

对课题组前期研制的“医疗资源最优利用模型”进行了补充和完善，形成了“医保、医疗、医药三方协调发展良性循环模型”。认为采取总额预算和按服务量支付方式将有助于促使医院注重内涵发展，推动“三医联动”深入进入，在控费同时，也要求物价问题、医疗保障部门的配套。     

医改重大举措:三明在全国率先成立医疗保障管理局

为进一步深化医改,落实好医疗、医保、医药"三医联动"改革,提高医保基金使用效益,遏制不正确医疗行为,减轻群众看病负担,提高群众医疗保障水平,7月10日,三明市在全国率先成立医疗保障管理局,这是该市深化基层卫生综合改革的又一重大举措。据悉,三明市医疗保障管理局与市财政局一起,将市人力资源和社会保障管理局有关医疗保险、生     

推动医保治理现代化

医疗保障基金是老百姓的“保命钱”,对于推动实现基本医疗有保障的目标至关重要。同时,医保基金也被一些不法之人视为“唐僧肉”,挂空床骗保、过度医疗骗保、贩卖药品套取医保基金等行为,给本不宽裕的基金增加超支风险。     

医疗、医保、医药三方发展失调的恶性循环模型

分析了次均费用过快增长的原因和作用机制，并将之用于补充课题组前期研制的医院补偿机制恶性循环模型，提出了医疗、医保，医药三方发展有失协调的恶性循环模型，研究认国，基于医疗费用这一纽带，医疗保障制度，医院，药品生产和营销商处于同一系统中，彼此之间相互影响，任何一方的操作失当必将引起其他方面的联动反应，正由于这样一种联动反应，导致医疗，医保，医药三方处于恶性循环当中。     

医院对医保费用自我监控的思考

用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务 ,是建立在我国国情基础上的“保障基本医疗”,实行“低水平、广覆盖”的医疗保障改革的宗旨。如何做到用比较低的医疗费用提供优质的医疗服务 ,在“医、患、保”三者关系中 ,关键在医院。本文以一个基层医疗机构管理人员的视角就医院如何加强对医保费用自我监控的议题作如下探讨 :1　对医保费用自我监控是医保制度的必然要求医疗保险制度 ,作为深化医疗制度改革的综合政策手段 ,其运行必然有利于医疗质量的提高和医疗服务的提升 ,有利于控制医疗费用不合理上涨。但与之同时 ,作为医疗保险服务提供方…     

基于某医院医保住诊人次及费用的调查分析

目的基于某医院医保住诊人次及费用的调查,探索医保基金管理的有效途径。方法抽调某医院医保管理中心2010至2012年度报表,统计住诊人次及费用,采用Logistic线性回归模型进行分析,比较医保住诊人次及费用的变化和趋势。结果2011医保年度医保住诊人次增幅39.6%,2012医保年度医保住诊人次增幅35.6%,年度增幅比较差异具有统计学意义(P<0.05),虽然增幅有所下降,但仍保持较高的增长幅度;2011医保住诊费用增幅50.9%,2012医保住诊费用增幅29.1%,年度增幅比较差异具有统计学意义(P<0.05),但其年增幅逐年有所下降,且下降幅度较大。结论医保基金管理存在的问题具有结构刚性的特点,树立共同管理医保基金的意识,提高基层医疗水平,实现医保管理信息化,引导老年居民合理使用医保基金,有利于防止滥用医保基金、浪费医疗资源。     

医保新形势将引发哪些管理变革

正随着国家医疗保障局的成立,我国的基本医保制度建设进入了新时期。从医院的管理角度,该怎样面对医保政策变化,又如何根据新的政策趋势,积极主动地参与并推动"三医联动"?更加关注医疗价格和成本新时期下,基本医保的筹资、支付方式、基金管理都可能会发生变化。因此,面对新形势,医院管理要更加关注医疗收费的管理。在国家医保局成立前,医疗收入更多地受原国家卫生计生委、国家发改委对医疗价格指定的影响。今后,国家医     

探索有效的医院医保管理模式

全民医保给医院带来了巨大的挑战,面对竞争激烈的医疗市场、医疗保险经办机构的严格监管,医院医保管理的难度加大。如何将各项医保政策贯彻落实,正确的传递给参保患者,规范医院医保管理,提高医疗质量,保证医疗安全,做到既为参保患者提供良好的医疗服务,又兼顾＂医、保、患＂三方的共同利益,通过对新环境的分析,探索一条适合医院发展的医保管理新模式,以达到全面提升医院医保管理的目的。     

医保制度实施对三级医院的影响

医疗保险制度的实施是国家医疗制度改革的重大举措 ,根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关原则 ,我市于 2 0 0 1年 12月底启动实施了新的医疗保障措施。作为本市唯一一家三级医院 ,我院积极支持医改 ,成为本市的三级定点医院。我市医保付费形式采取按人头预付制 (人头均摊法 ) ,此种付费制可以有效的抑制过量服务 ,降低服务费用 ,使卫生资源得到合理利用。但医保实施 1年来 ,我院的运行受到一定影响。本文选取医保前后我院同期医疗工作量、医疗收入及医疗质量等变化情况进行分析 ,以探讨医保实施后 ,三级医院面临的困境及…     

浅谈肿瘤患者医保管理初探

现阶段,我国正处于全民医保时代,到医院看病患者,有90%是医保患者。因险种与医保政策不同,极大增加了医院管理难题。如何强化医保管理,使参保患者感受各类科学、优质的医疗服务,实现社会效益、经济效益最大化,促进医保基金平衡性,提高医、保、患的三赢,需强化医保管理问题。在医院各疾病类型,肿瘤治疗费用花费较大,医保花费较大,医保可为肿瘤患者节省诸多医疗费用,若医保方式不合理,不仅增加了肿瘤患者负担,还会延误肿瘤患者的治疗时期。     

医保基金监管法律主体责任明晰

新近发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》首次从法律层面阐明了医疗保险涉及的3个法律主体。并且在总结过去20年实践的基础上,在法理层面提出了3个主体的法律责任。主体一:医疗保障经办机构医疗保障经办机构作为医保基金的直接管理者,自身的违法行为将对医保基金安全造成重大危害。《条例》第三十六条明确了3种情形,将由医疗保障行政部门对医疗保障经办机构给予处分。     

安徽某三甲医院门诊慢性病医保管理的实践与思考△

目的：探讨医改背景下,医院如何开展门诊慢性病医保管理。方法：医院从完善组织体系、落实医保政策,引入医保智能审核监控系统,承接门诊慢性病办理业务,强化门诊慢性病就诊管理,建立监督反馈与考核机制等方面对门诊慢性病医保管理进行探索与实践。结果：规范了诊疗行为,保障了医保基金安全,提高了医疗服务水平。结论：较为完善的门诊慢性病医保管理措施对实现医、保、患三方共赢具有重要意义。     

基于医保基金治理的医疗收费监管规则标准化研究

目的 建立适合医保基金治理新形势的标准化医疗收费监管规则.方法 本研究运用了文献研究、召开座谈会、现场调查、比较分析的方法.结果 案例省份价格项目不适应医疗新技术发展和群众就医需求;医保支付审核规定和价格收费政策没有联动统一;医嘱名称没有统一标准化,和收费项目不匹配.结论 统一完善省份价格项目顶层制度设计,加强医院价格...     

三明市三医联动改革效果分析——基于医保的视角

目的:分析三明市三医联动改革中医保制度改革的效果。方法:梳理2012年以来三明市医保制度改革的政策并描述分析2015—2018年三明市医保基金的运行数据。结果:三明职工医保和居民医保实施市级统筹后,收入较低的县区医保基金使用率和医疗服务利用率更低。2015—2018年三明医保患者次均住院费用下降,但自付次均住院费用增长;职工医保和居民医保患者住院实际补偿比分别约为60%和50%;职工医保患者利用三级医院和统筹区外住院服务的比例分别约为41%和21%,利用一级医院的比例不足7%;职工医保基金流向统筹区外的比例超过30%。居民医保患者和资金流向比职工医保合理。结论:三明医保门诊和住院的起付线不断调低、封顶线和补偿比例不断调高,但群众实际负担并未明显减轻;市级统筹存在穷帮富问题;职工医保个人账户比例过高,医保基金互助共济能力减弱;职工医保患者就医秩序有待改善。     

医院医保基金内部控制评价研究

随着我国基本医疗保险制度的广泛实施,老百姓"病有所医"得到了基础性保障。但医保定点医院不规范的医疗行为造成医疗费用过快增长,医保基金的流失和浪费现象严重。根据医院使用医保基金的风险进行分析,通过构建医院医保基金内部控制评价体系,将内部控制的触角延伸到医院医保管理业务的每个细微环节之中,有效防止滥用医保基金的行为发生。     

贯标工作是一次史无前例的数据治理

今年以来,全国医疗机构正配合落实国家医保局《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》,以全面完成医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保基金结算清单等15项医保信息业务编码标准化工作(简称“贯标工作”)。标准化建设是顺应时代发展,提升卫生治理水平的必然要求,是新时期医保医疗高质量发展的内在需要。但贯标工作不仅仅是一次信息标准升级,其将实现数据互联互通,全面反映医院物流、资金流、业务流,客观评价医生技术水平、资源消耗水平及医院管理效率。可以说,这是一次史无前例的数据治理。     

医院与医保机构协商谈判机制应用与思考

目的：运用医保协商谈判机制，提高医院医保协商谈判水平。方法：探讨影响医院与医保协商谈判的因素与解决方案。结果：医院与医保机构协商谈判时注意时间节点的把握，预先做好资料准备、有大局意识、主动创造协商谈判机会、加强医院间的信息互通能提高协商谈判成功几率。结论：医院与医保协商谈判能维护医保基金稳定，实现医、保、患三方共赢。