《中国实用外科杂志》2015年第6期重点内容介绍本期重点选题:甲状腺结节鉴别诊断与规范化治疗

<正>重视甲状腺结节的规范化诊治(田文,姚京)甲状腺结节外科治疗中值得关注的若干问题(吴毅)甲状腺结节手术范围的合理选择——美国及我国相关指南解读(代文杰,徐德全)术中快速冰冻病理学检查对甲状腺癌亚型的诊断价值(平波)实验室检查在甲状腺结节诊治中的合理选择与评价(李晓曦)腔镜技术在甲状腺癌治疗中的合理应用(王平,王勇)     

美、英、日三国分化型甲状腺癌手术指南的比较

目前，我国还没有一个自己的、关于分化型甲状腺癌的 手术指南，我们选择手术的方式均依照是个人的经验或是 参照文献报道等而定。下面我们将美国、日本和英国的手术 指南进行比较，来探讨分化型甲状腺癌手术治疗的方法。 本文参考的美国指南是由美国甲状腺学会(America Thyroid Association，ATA)授权编写的。在编写时 ATA 有意     

分化型甲状腺癌的术式选择

近年来，甲状腺癌的发病率增加，其中以分化型甲状腺癌患者的增加最明显。所谓分化型甲状腺癌包括乳头状腺癌和滤泡状腺癌，前者约占甲状腺癌总数的70％，后者约占15％。因其病程发展缓慢，手术治疗后多数患者预后均较好，并且我国尚无甲状腺癌诊治规范，故对甲状腺切除范围，如何掌握颈淋巴结清扫尚缺乏统一认识。现结合美国甲状腺学会制订的2006年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》和我国近年有代表性的文章对分化型甲状腺癌的手术治疗方式选择作简要介绍。。     

甲状腺癌靶向治疗进展

<正>大多数甲状腺癌可通过手术、131I内放射及促甲状腺激素(TSH)抑制治疗治愈,但对进展期髓样癌,局部晚期放射碘难治性甲状腺癌目前仍缺少有效治疗方法。对于这类病人使用分子靶向药物是近年甲状腺癌治疗的一大进步,并显示出良好的应用前景。部分分子靶向药物已被美国食品药物管理局批准上市,并陆续写入2014年版美国国家癌症综合网络(NCCN)及美国甲状腺协会(ATA)等的甲状腺癌治疗指南,成为甲状腺癌治疗的第4种途径[1-7]。     

T1-2N0M0期甲状腺癌行全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫必要性探讨

目的 分析T1-2N0M0期分化型甲状腺癌不同治疗术式的肿瘤复发再手术率,探讨全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫的必要性。方法 回顾性分析2020年4月至2021年4月郑州大学第一附属医院甲状腺外科228例术前评估为T1-2N0M0期,行全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫的分化型甲状腺癌病人临床资料。参考2015美国甲状腺协会（ATA）分化型甲状腺癌诊疗指南,评估如果选择行腺叶切除术或全甲状腺切除术,而不行中央区淋巴结清扫,可能出现肿瘤复发的情况,并统计复发再手术率。结果 如果选择行全甲状腺切除术不加中央区淋巴结清扫,肿瘤复发再手术率35.2%（19/54）;如果选择行腺叶切除术不加中央区淋巴结清扫,肿瘤复发再手术率32.7%（54/165）;两者总体肿瘤复发再手术率为33.3%（73/219）。结论 选择T1-2N0M0期分化型甲状腺癌手术方式时,参考ATA分化型甲状腺癌诊疗指南可能会缩小手术范围,增加肿瘤复发再手术率。选择手术方式时应做好充分的术前评估,根据肿瘤大小、包膜侵犯和淋巴结转移情况,保证喉返神经及甲状旁腺安全前提下选择更加合理的治疗术式。     

美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)》解读

1引言甲状腺结节在人群中的发病率高达19%~67%,甲状腺癌占5%~10%。文献[1-2]报告,近10年来甲状腺癌发病人数急剧增加,其中以分化型甲状腺癌最为突出。长久以来,人们一直关注有关甲状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗问题。世界多个国家和地区,先后多次就此问题制定并颁布了相关指南[3-4],如1996年美国甲状腺学会(ATA)首次制定的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》,2001年美国内分泌临床医师学会、内分泌学会和内分泌医师学会制定的《甲状腺癌的药物和外科处理指南》[5]和2002年英国甲状腺学会制定的《成人甲状腺癌的诊治指南》[6]。但各…     

甲状腺结节手术范围合理选择——美国及我国相关指南解读

甲状腺结节是甲状腺外科最常见的疾病,其外科治疗一直存在争议。近年来甲状腺结节的发病率在全球范围内呈持续增长趋势。标准的甲状腺手术方式联合规范化的颈淋巴结清扫,对于改善病人的预后,具有至关重要的意义。2015年,美国甲状腺协会（ATA）将发布新版《ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。该指南内容主要涉及良性甲状腺结节和分化型甲状腺癌（DTC）的初始超声、细针穿刺细胞学检查（FNA）及分子标记物的评估以及甲状腺癌的危险分层、外科治疗、131I治疗和TSH抑制治疗。新版ATA指南将甲状腺结节和DTC外科治疗的基本原则、概念更为科学化、精准化,为今后的临床实践提供了重要的指导作用。     

分化型甲状腺癌原发灶处理相关问题

正近年来,甲状腺癌发病率逐年升高,其中分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)约占95.0%[1]。甲状腺癌的主要治疗方法是手术治疗,而原发灶的处理是治疗的关键,对病人预后有重要影响。国内外指南均只推荐甲状腺腺叶+峡部切除术(thyroid lobectomy)、甲状腺全或近全切除术(near-total or total thyroidectomy)作为DTC原发灶处理的手术方式,其余术式如肿瘤摘除术、腺叶部分切除术、双叶大部切除或次全切除术等均被视为不规范手术,也不     

甲状腺癌规范化诊治理念更新及其意义

近年来我国甲状腺癌发病率呈现增高的趋势,众多临床工作者都在积极探索诊断和治疗方法的创新,寻求更符合国情的诊治体系。2009年美国甲状腺学会（ATA）指南及2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》的出台,使我国甲状腺癌的诊治逐渐规范,诊治理念也随之发生变化。2014年ATA年会及将于2015年初发布的新版ATA指南,将甲状腺癌诊断方法由单纯使用超声发展为影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系。治疗理念也由模糊的手术指证升级为更加依赖精确的疾病分期和风险分层,使甲状腺手术、淋巴结清扫方式更加有章可循。更多的学者不仅关注于提高甲状腺癌病人存活率,减少肿瘤残留或者复发、转移等伴随症状发病风险,而且更加关心低风险甲状腺癌病人尽量保留腺体功能,避免不必要的治疗。     

1～4 cm分化良好的甲状腺癌选择单侧甲状腺腺叶切除术的效益和风险分析

目的 研究和分析初次手术选择单侧甲状腺腺叶切除术对1～4 cm甲状腺癌患者带来的效益和风险.方法 系统性回顾郑州大学第一附属医院甲状腺外科在2014年5月-2015年6月间因分化良好的甲状腺癌行甲状腺全切除术的病例,依据最新修订后的美国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)指南,选取符合行单侧甲状腺腺叶切除术,1～4 cm分化良好的甲状腺癌患者171例,依据原发灶的病理结果特点,评估病例中如果初次手术选择了单侧甲状腺腺叶切除术,则最终可能需要二次行甲状腺全切除术的患者比例.结果 本组患者中,49％面临行二次手术的风险.结论 术前诊断为1～4 cm分化良好的甲状腺癌患者如果行单侧甲状腺腺叶切除术,则面临行二次手术的风险,甲状腺医师及患者在选择手术方式时,应权衡甲状腺全切除术和单侧甲状腺腺叶切除术可能带来的获益和风险.     

2018年版日本《甲状腺肿瘤诊疗指南》外科治疗部分更新解读

近年来甲状腺癌的发病率在世界各地均呈上升趋势，成为人们广泛关注的热点问题。外科手术是治疗甲状腺癌的重要手段，规范的手术治疗可有效改善病人预后和生活质量，而不规范的手术治疗则会增加复发风险，降低存活率，给病人带来严重的生理、心理和经济负担。国内外为了规范甲状腺癌的诊疗、改善病人预后，颁布了很多指南，而且随着新的治疗方法的应用和临床证据的出现，各国指南也在不断更新，其中最具代表性的是美国甲状腺学会和美国国家综合癌症网络颁布的指南。既往外科医生对欧美指南的关注度更大，而对邻国日本甲状腺癌的治疗情况了解甚少。日本继2010年发布第一版《甲状腺肿瘤诊疗指南》之后，也于2018年正式发布了旧版指南的修订版。与旧版指南相比，新版指南推荐意见更加全面和确切，包括乳头状癌的危险分层及不同危险分层病人原发灶切除范围和淋巴结清扫的指征、不同组织学分型滤泡状癌初次手术和补充手术的处理原则以及遗传性和散发性髓样癌处理原则等。     

重视甲状腺结节规范化诊治

甲状腺结节特别是甲状腺癌的发病率在全球范围内呈现上升趋势。以往国内由于没有甲状腺结节和甲状腺癌方面的诊治指南,导致甲状腺结节特别是甲状腺癌的诊治处于混乱状态,术前检查不确定和手术方式多样性都会导致肿瘤残留率和复发率的增加,再次手术率明显升高,发生并发症风险增加。针对国内甲状腺结节和甲状腺癌诊治的现状,2012年我国发布了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》,其中明确建议甲状腺结节均应行超声等检查,对于怀疑恶性的结节应行细针穿刺抽吸活检术检查。甲状腺癌的手术方式为甲状腺全（近全）切除术和甲状腺腺叶切除+峡部切除术,同时在有效保护喉返神经和甲状旁腺的前提下应行病灶同侧中央区淋巴结清扫,这些都对甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治进行了系统的论述。甲状腺结节规范化诊治可以避免诊治失误,提高效果,对于临床工作具有非常重要的意义。     

2009年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南解读

<正>2009年11月美国甲状腺学会(ATA)修订了第三版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南,第二版修订时间为2006年,而第一版制订的时间为1996年。期间在甲状     

全甲状腺切除术治疗甲状腺癌适应证选择及并发症防治

全甲状腺切除术治疗甲状腺癌今年报道较多,但其临床应用难度大,并发症多,素来存在争议。国外随着手术技术之进步,全甲状腺切除术应用适应证不断扩展,国内指南应根据地区实际情况、个体化原则,衡量外科手术风险性和彻底性进行选择。以减少甲状腺癌术后复发或转移为前提,同时预防全甲状腺切除术并发症发生,保证病人术后生活质量。     

普通外科

甲状腺疾病3091例外科治疗分析；分化型甲状腺癌的治疗；异位甲状腺癌的诊断和治疗；甲状腺癌的外科治疗；原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺微小癌：附32例报告；腔镜甲状腺手术：附42例报告；不同年代甲状腺恶性肿瘤构成分析(附1011例病理报告)；高分化甲状腺癌侵犯喉气管的治疗及预后；巨大甲状腺切除术中发生窒息的紧急处理；甲状腺良性病变部分切除术后功能减退的诊断与治疗；分化型甲状腺癌的治疗及影响复发的因素分析；90例甲状腺乳头状癌的针吸细胞学诊断；甲状腺癌术前辅助检查对于病理分型和术式的选择意义；外科手术治疗桥本病的临床意义；不同术前准备方法对甲状腺功能亢进症术中心血管反应的影响；CT测量在评价甲状腺残留量及残留率中的应用研究；原发性甲状旁腺功能亢进的手术治疗(综述）。     

腺叶精细化解剖全甲状腺切除治疗分化型甲状腺癌

甲状腺切除术已经开展了一个多世纪.甲状腺肿瘤的手术方式仍未完全完善,手术技巧仍在逐步提高.分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围也是一直争论不休的问题.全甲状腺切除是甲状腺癌的主要手术方式之一,手术并发的喉神经损伤及甲状旁腺功能低下是常见的并发症,尤其是甲状旁腺功能低下已严重影响患者生存质量.严格适应证选择、提高手术操作技术、手术中精细操作可减少这些并发症的发生.笔者自2007年起运用甲状腺叶精细解剖技术切除全甲状腺治疗分化型甲状腺癌,总结分析以供临床参考.     

上海浦东新区1031例甲状腺手术分析

探讨上海浦东新区外科治疗的甲状腺疾病类型分布及手术方式。收集我院手术治疗的1031例甲状腺疾病患者的临床资料,其中男性309例,女性722例。手术方式包括一侧腺叶切除、次全切除、结节摘除、患侧全切加峡部对侧次全切除、患侧腺叶全切除术以及甲状腺全切除术。术后病理诊断分析构成比:结节性甲状腺肿581例(56.32%)、甲状腺腺瘤218例(21.14%)、甲状腺癌181例(17.56%)、桥本病27例(2.67%)、单纯性甲状腺肿13例(1.24%)、其他疾病11例(1.07%)。术后并发症41例,发生率为3.98%。上海浦东新区外科治疗的甲状腺疾病中以结节性甲状腺肿最多,甲状腺腺瘤次之,甲状腺癌第三     

甲状腺结节的细胞学检查

普通人群中通过触诊和高分辨率超声检查发现的甲状腺结节的比例分别为3%～7%和20%～76%,而甲状腺结节中甲状腺癌却仅占5%～15%。因此,外科手术虽为甲状腺癌的主要治疗方式,却不能对所有甲状腺结节均不加筛选地予以手术处理。作为一种安全、可靠且性价比高的非手术诊断方法,在多个不同国家和地区制定的甲状腺肿瘤诊治指南中,甲状腺细针穿刺（fine needle aspiration,FNA）已被列为筛选出需手术或其他激进治疗的甲状腺结节的有效手段。     

双侧全切＋颈淋巴结清扫在乳头状甲状腺癌治疗中的价值

甲状腺癌是常见的恶性肿瘤之一,其发病率呈上升趋势,甲状腺癌最常见的病理类型是甲状腺乳头状癌,治疗以手术治疗为主,手术治疗的目的在于尽可能切除颈部所有的病灶,目前我国尚没有甲状腺癌的手术指南,本文就我院2006年以来收治的分化型甲状腺癌89例行双侧全切及颈淋巴结清扫术后的体会报告如下.     

分化型甲状腺癌再次手术57例临床分析

目的:分析分化型甲状腺癌再次手术原因,探讨甲状腺癌首次及再次手术合理方式。方法:回顾性分析2008年3月—2012年8月收治的57例甲状腺癌再次手术患者的临床资料。再次手术方式为残留甲状腺全切并中央区淋巴结清除,根据术中病理检查结果确定是否行颈侧区淋巴结清除或功能性颈淋巴结清除术。结果:术后石蜡切片病理证实,腺体肿瘤残留率51.2%(22/43),转移淋巴结残留率57.9%(33/57)。术后暂时性和永久性喉返神经损伤发生率分别为5.3%(3/57)及1.8%(1/57)。暂时性甲状旁腺损伤发生率为14.0%(8/57),无永久性甲状腺旁腺损伤。结论:对怀疑有肿瘤残留或复发的分化型甲状腺癌术后患者应再次手术,手术方式应予残余甲状腺切除并中央区淋巴结清除和(或)颈侧区淋巴结清除,首次手术确诊为分化型甲状腺癌患者最好行甲状腺全切并中央区淋巴结清除术,或加行颈侧区淋巴结清除术。