进展期胃癌围手术期治疗的探索与思考

进展期胃癌患者的围手术期治疗是提高胃癌整体疗效、改善预后的重要环节。可切除胃癌围手术期治疗的主要模式为D₁/D₂手术+围手术期化疗、D₀/D₁手术+辅助放化疗和D₂手术+辅助化疗。多年来,业内围绕如何进一步优化胃癌围手术期治疗模式开展了大量临床研究,包括术后放化疗模式的优化、围手术期化疗模式的优化;并探索了术前放化疗、靶向治疗和免疫治疗在进展期胃癌围手术期中的治疗。虽然经历了近20年的发展与探索,进展期胃癌的围手术期治疗模式目前已经日趋成熟,但仍遗留了一些核心问题急需解决,包括进展期胃癌围手术期治疗获益人群的选择尚未完全明确,疗效评价体系存在局限性,新辅助治疗前的腹腔镜探查尚不够重视,食管胃结合部肿瘤诊治模式的探索和研究尚显不足等。我们应该在临床实践中充分结合目前临床研究数据,通过多学科诊疗模式,在对患者特征进行多方位的分析基础上,遵循规范化诊治的原则,拟定最合理的治疗策略,最终使患者获益。     

中低位直肠癌的综合治疗

随机临床研究已证实辅助放化疗的作用,德国研究证实术前新辅助放化疗较术后化疗的优势。荷兰的TEM研究中显示肿瘤位置是影响治疗疗效的预后因素。但在具体化疗的实施和与化疗的联合应用,目前没有统一的共识。术前放疗的分割剂量,同期化疗应用和病人的选择存有差异。在治疗选择时需注意综合分析,多学科治疗模式。     

进展期胃癌术前区域动脉灌注化疗进展

进展期胃癌的单纯手术治疗效果不理想,术后仍有较高的局部复发率和远处转移率.近年来,通过新辅助化疗减少肿瘤负荷,降低肿瘤分期,增加手术切除率,提高远期疗效,已逐步受到人们的重视.其中术前区域动脉灌注化疗直接作用于肿瘤的血管内皮细胞,局部药物浓度高,全身毒副作用小,为进展期胃癌提供了一种有效的治疗方法.本文就进展期胃癌术前区域动脉灌注化疗的适应证、并发症、疗效评价、手术时机、化疗方案及病理改变等方面进行一综述.     

局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望

在我国,每年新增的胃癌患者中,局部进展期胃癌(LAGC)占大宗。D2根治性手术及其术后辅助化疗已取得了普遍的共识,该治疗策略明显改善了LAGC患者的预后,但是术后复发率仍然较高(50%-80%),致使远期疗效难以进一步提高。围手术期治疗,特别是术前新辅助治疗(NAT)能否提高LAGC疗效,已受到越来越多的关注。NAT主要定义为术前新辅助化疗或放化疗,旨在使肿瘤临床降期,提高根治手术切除率;减灭微小转移灶,并检测自体对化疗药物的敏感性等。然而,对于LAGC患者能否从NAT中生存获益,仍存有争议并缺乏高度共识。本文回顾与分析了LAGC患者围手术期治疗的现状,特别列举了诸多高水平临床研究的结果;同时也初步探讨了围手术期化疗联合分子靶向与免疫治疗的成效。当我们继续实施NAT并期待更多高质量循证医学证据的同时,必须再次强调R0根治性手术才是治愈LAGC患者最重要的手段。     

中国食管癌研究热点和展望

食管癌是我国高发特色恶性肿瘤, 目前我国临床上常见的食管癌仍以中晚期食管癌为主, 其治疗模式是以外科为主的综合治疗, 包括术前新辅助治疗(如化疗、放化疗和化疗加免疫治疗), 微创或开胸根治性手术切除加胸腹二野或颈胸腹三野淋巴结清扫, 后续依据术后病理结果给予辅助化疗、放疗、放化疗或免疫治疗。与过去相比, 虽然我国食管癌的治疗效果有了明显提高, 但仍有许多热点和难点问题并没有解决。本文对目前我国食管癌热点和难点问题进行了小结, 包括食管癌的病因预防与早诊早治、早期食管癌的治疗选择、食管癌手术入路和方式及淋巴结清扫选择、新辅助治疗、术后辅助治疗和营养支持治疗选择中存在的争议, 并对未来研究方向进行展望。     

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食管胃结合部腺癌(AEG)的首要治疗方式是手术切除,但根治性切除病例中5年内复发率或病死率均超过50%,提示AEG围手术期放化疗的多学科综合治疗的必要性。近年来AEG的新辅助治疗受到较多关注,当前认为术前新辅助放疗能够提高术后5年总体存活率。而且欧洲癌症研究与治疗组织亦制定了AEG术前新辅助放疗的共识性指南,其对临床实践有很好的指导意义。术前新辅助化疗对提高R0切除率有重要意义,但需与术后辅助化疗序贯应用以提高总体存活率。术后辅助化疗和胃癌相同,NCCN推荐的多药方案为经典的ECF或改良ECF方案,而单药S1的试验结果也有不错的远期存活率。目前术中和术后放疗的证据令人遗憾,并不能提高远期存活率。因此,目前来说术前同步新辅助放化疗联合术后序贯辅助化疗应该是较为理想的方式。     

胰腺癌新辅助治疗的现状与展望

传统综合治疗在改善胰腺癌疗效上的作用仍十分有限。鉴于乳腺癌、结直肠癌新辅助治疗的良好结果,胰腺癌新辅助治疗逐渐成为关注的热点。与术后辅助治疗相比,新辅助治疗有助于改善根治切除率,患者对放化疗的耐受性更好。但是,目前尚缺少胰腺癌新辅助治疗后手术与直接手术间比较的随机对照研究来评价新辅助治疗的疗效。因此需要进一步的高质量的循证医学证据来证实患者能否从新辅助治疗中获益,以期提高胰腺癌的治疗水平。     

局部复发直肠癌放射治疗

局部复发是直肠癌,尤其是Ⅱ/Ⅲ期直肠癌手术治疗失败的主要原因,且术后复发病例预后差。20世纪70年代开始局部进展期直肠癌手术前后辅助放化疗的相关研究。大量临床试验结果显示,术后或术前辅助性放化疗较单纯手术可降低局部复发率、提高保肛率和存活率,已经成为I类循证医学证据,作为局部进展期直肠癌的标准治疗方案。而术后局部复发的直肠癌放化疗,目前尚未取得较高级别的循证医学证据。美国国家癌症综合网络（NCCN）指南建议对复发直肠癌病人应该采用多学科合作的综合治疗方案。孤立的盆腔或吻合口复发,如果之前未接受过全量放疗,最适合的处理就是行术前放疗,同期化疗。有条件的医疗机构,可考虑行术前新辅助放化疗+手术切除+术中放疗。     

MDT协助下进展期胃癌新辅助化疗对手术影响

目的通过多学科协作（MDT）诊治模式下新辅助化疗在进展期胃癌中的应用,探讨新辅助化疗对胃癌手术过程和结果的影响。方法回顾性分析2006年1月至2010年1月施行MDT模式（45例）和非MDT模式（78例）治疗的123例胃癌患者的临床资料。结果 MDT组中腹腔粘连发生率（13.3%,6/45）、腹腔积液发生率（8.9%,4/45）和潜在性癌性幽门梗阻发生率（6.7%,3/45）均明显低于非MDT组（P〈0.05）。在组织学改变的评价指标中,MDT组中胃壁组织的质地较非MDT组更易碎和出血（P〈0.05）。MDT组的手术时间、出血量均少于非MDT组（P〈0.05）,淋巴结清扫数目MDT明显高于非MDT组。结论新辅助化疗对胃癌手术的操作有一定的影响,但通过更为规范和准确的手术操作可保证手术的顺利施行。优化MDT模式下的综合治疗方案并建立综合的新辅助化疗效果的术前评估体系尤为重要。     

新辅助治疗在局部晚期食管鳞癌中的应用

单纯手术对于局部晚期食管鳞癌的疗效不尽如人意。为提高其疗效, 世界各地学者探究多种综合治疗模式, 特别是新辅助治疗模式, 包括新辅助化疗、新辅助放化疗、新辅助化疗联合免疫治疗以及新辅助放化疗联合免疫治疗等。随着免疫时代的到来, 新辅助化学治疗联合免疫治疗和新辅助放化疗联合免疫治疗的方法备受研究者关注。为此, 本文拟对以手术为主的食管鳞癌新辅助治疗模式这一热点问题进行讨论。     

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??Role of neoadjuvant (chemo)-radiotherapy in local advanced gastric cancer ZHANG Zhen??LI Gui-chao. Department of Radiation Oncology??Fudan University Shanghai Cancer Center??Shanghai 200032??China
Corresponding author??ZHANG Zhen??E-mail??zhenzhang6@
hotmail.com
Abstract Considerable local regional recurrence and distant metastasis of locally advanced gastric cancer suggest that surgery alone maybe inadequate and further comprehensive treatment is expected to reduce recurrence and improve efficacy. For locally advanced gastric cancer??there is still a lot of debate about the optimal multidisciplinary treatment modalities, including surgery??radiation??and chemotherapy. At present??there are three main treatment modalities, including perioperative chemotherapy, postoperative chemotherapy and postoperative chemoradiotherapy. The neoadjuvant chemoradiotherapy model is mainly derived from the clinical data of the esophagogastric junction (EGJ) tumor??however??there is no randomized trial designed special for gastric cancer patients. Furthermore??for clinical trials, there are still many aspects that need attention??including accurate preoperative staging??selection of the appropriate cohort (locally advanced stage)??standardization of upper digestive tract tumor site and selection of the appropriate parts of the tumor population??standardization of radiotherapy dosage and clinical target volume, select the appropriate chemotherapy and non-radiotherapy chemotherapy??choose appropriate therapeutic evaluation system??and suggestions to optimize the operation standard??meanwhile??we should pay attention to the assessment of nutritional status of patients and appropriate intervention. This overview discusses the role of neoadjuvant (chemo)-radiotherapy in the treatment of locally advanced gastric cancer and some relative aspects.     

Preoperative Chemotherapy Alone and Combined with Preoperative Radiotherapy in Small-Size Breast Cancer

Abstract: Breast conservation surgery is an effective and safe treatment for many breast carcinomas. It may be possible to further limit the extent of resection (or expand the indication for breast conservation) by the application of preoperative chemotherapy and radiotherapy. We explored the feasibility of this in a pilot study.
Seventy-three patients (mean age 48, 63% premenopausal) with confirmed breast cancer, less than 2.5 cm, received chemotherapy (Group A) or chemotherapy plus radiotherapy (Group B) prior to limited resection (tumorectomy). Axillary dissection was always performed. Results: In 6/31 (19%) Group A and 17/42 (40%) Group B patients the tumor was not palpable after preoperative treatment, with complete pathological remission in 1 and 3 cases respectively. Histologic grading, mitosis, cellular alteration, and cellularity evaluations indicated a consistently greater therapeutic effect with chemoradiotherapy than with chemotherapy alone.
In conclusion, radiotherapy appears useful in the preoperative treatment of breast cancer and its use in association with various drug combinations should be further explored.     

化疗和放疗对可切除性胃癌的临床治疗研究进展

基于各项Ⅲ期临床研究,近年来,术后化放疗、围手术期ECF方案（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）化疗以及术后口服S-1辅助化疗分别成为了美国、欧洲和日本治疗可切除性胃癌的标准辅助治疗方式.2001年,美国西南肿瘤组（SWOG）报道的大型Ⅲ期随机临床试验（INT0116）结果,使得术后化放疗在美国成为可切除性胃癌的标准治疗方式.随着化放疗技术的快速发展,术前化放疗、术后化放疗、化放疗联合术中放疗等各种化放疗方案不断地被业内学者所报道.本综述总结近年来报道的关于胃癌患者手术前后的辅助性化放疗方案及其临床试验结果,并综合评价化放疗在可切除性胃癌中的治疗价值及意义.     

腹主动脉周围淋巴结清扫与JCOG0405 试验

腹主动脉周围淋巴结（No.16a2、No.16b1）转移是胃癌的非治愈性因素，即属于Ⅳ期胃癌，其预后不良。近年，日本JCOG0405试验证明非治愈性因素仅为腹主动脉周围淋巴结转移阳性，系统化疗后行R0切除，病人能够获得良好的长期生存效果。因此，包含外科切除手术的综合治疗成为腹主动脉周围淋巴结转移胃癌的首选（即标准治疗）。     

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??Radiotherapy of locally recurrent rectal cancer GAO Xian-shu, LI Hong-zhen. Department of Radiation Oncology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
Corresponding author: LI Hong-zhen, E-mail??doclee0134@163.com
Abstract Local recurrence is the most common clinical failure pattern of rectal cancer, especially in stage II/III rectal cancer cases. The prognosis of postoperative recurrence is poor. To prevent recurrence, related studies on adjuvant/neoadjuvant chemoradiotherapy of locally advanced rectal cancer after surgery started in the 1970s. A large number of clinical trial results showed that preoperative and postoperative adjuvant/neoadjuvant chemoradiotherapy of locally advanced rectal cancer may reduce local recurrence, improve sphincter rate and survival. The pattern of multiple discipline treatment has become an evidence-based medicine I class as a standard treatment options of locally advanced rectal cancer. Chemoradiotherapy of locally recurrent rectal cancer has not yet achieved a high level of evidence-based medicine. NCCN guidelines recommend against recurrent rectal cancer patients should be performed multidisciplinary and comprehensive treatment. For isolated recurrent pelvic or anastomosis, if patients have not received the full amount of radiation, the most appropriate treatment is preoperative radiotherapy, concurrent chemotherapy. In conditional medical institutions, preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery and intraoperative radiotherapy may be considered.     

胸段食管鳞癌的多学科综合治疗

食管癌患者就诊时大多已为中晚期,第七版UICC食管癌新分期Ⅲ期以上肿瘤单纯手术切除往往疗效不满意,系统性的多学科治疗至关重要.越来越多的证据表明术前同期放化疗是最为有效的诱导治疗方式,可使肿瘤降期并提高根治性切除率;针对食管鳞癌中常见的多组、多野淋巴结转移患者,术前诱导化疗不失为可行的选择.对于已根治性手术切除的局部进展期肿瘤,术后辅助放疗或有助于弥补手术清扫范围的不足以加强局控;术后辅助化疗的作用亦有待进一步深入研究.胸段食管鳞癌与西方国家常见的食管下段腺癌有本质的不同,需要积累更多的前瞻性临床研究,以形成适合我国食管癌患者的综合治疗模式.     

中国胃癌围术期综合治疗概述与展望

我国胃癌病人在就诊时多数已处于中晚期,整体预后较差。胃癌病人在手术前后及术中采取围术期放疗、化疗、免疫等综合治疗方法可降低肿瘤分期、提高手术切除率,并延长病人生存时间。我国围术期综合治疗经历了三十多年的发展。近年取得了大量研究成果,制定共识与指南,并应用于临床实践。随着综合治疗新技术新方案的涌现和发展,胃癌围术期综合治疗和转化治疗必将很大程度地提高我国胃癌病人生存率。     

阿霉素磁性蛋白微球靶向治疗胃癌的实验研究及临床应用

目的 探讨阿霉素磁性微球联合外磁场的靶向疗法在动物体内的药代动力学特点以及对进展期胃癌的辅助性化疗作用。方法：（１）选择１３０只大鼠检测阿霉素磁性微球靶向给药后动物体内靶区组织药物浓度。（２）采取人胃液２０￣１００ｍｌ,检测阿霉素磁性微球在人类胃液中的稳定性。（３）将此微球靶向应用于５５例进展胃癌患者术前辅助化疗以观察其临床及病理组织学疗效。结果 靶向给药２小时后动物体内靶区组织药物浓度即达峰值,     

围手术期化疗加外科手术治疗晚期胃癌

目的 探讨围手术期化疗加外科手术治疗晚期胃癌的效果.方法 2006年3月到2009年9月共24例晚期胃癌患者入组,其中ⅣM0期14例,Ⅳ M1期10例;其中包括肝转移5例,腹膜种植转移4例,肺转移1例.予紫杉醇+顺铂+5-氟尿嘧啶(PCF)或表阿霉素+顺铂+5-氟尿嘧啶(ECF)方案化疗2～4疗程,然后手术治疗,手术后继续术前方案化疗2～4疗程.结果 本组中7例未进行手术治疗,其中4例因疾病进展放弃手术,另外3例因其他原因自动放弃手术治疗;17例进行手术治疗,其中16例达到R0切除,R0切除率为94%;完成术前化疗的病例中总临床反应率为75%,病理总反应率为82%;59%(10例)患者血清CEA和CA199水平恢复至正常;71%(12/17)病例术后病理分期明显下降;患者Ⅲ～Ⅳ级粒细胞减少、血小板减少、贫血的发生率分别为79%、8%、13%,2例Ⅲ～Ⅳ级粒细胞减少伴发热,Ⅲ～Ⅳ级恶心、呕吐发生率为54%;无治疗相关的死亡病例.结论 对部分晚期胃癌可考虑行术前化疗及有计划的外科手术治疗.