门静脉置管在门奇静脉断流术治疗门静脉高压症中的作用

目的探讨经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic porto-systemic shunt,TIPS)途径门静脉置管对门奇静脉断流术治疗门静脉高压症疗效的作用。方法 2011年3月至2015年5月,对60例门静脉高压症病人行门奇静脉断流术治疗,术前采用随机方法分为研究组(门静脉直接抗凝)和对照组,每组各30例。采用直接门静脉造影和测压、门静脉CT血管造影(CTA)检查,观察断流术的彻底性、门静脉血栓发生率和门静脉压力的变化。结果门奇静脉断流术后1周,门静脉CTA显示研究组和对照组门静脉血栓发生率分别为6.7%(2/30)和26.7%(8/30),差异有统计学意义(P0.05);直接门静脉测压示门静脉压力较术前明显下降(P0.05),术后7 d稍有回升。直接门静脉造影示研究组病人冠状静脉和食管静脉曲张显影4例,采用弹簧栓栓塞。两组病人术中失血量、术后并发症发生率差异均无统计学意义。术后随访,研究组和对照组出血复发率分别为3.3%(1/30)和16.7%(5/30)。门静脉CTA复查示研究组病人冠状静脉无显影,对照组病人显示冠状静咏和食管静脉曲张,TIPS治疗成功4例,失败1例。结论经TIPS途径门静脉置管,直接门静脉造影、冠状静脉栓塞以及抗凝可以提高断流术的彻底性、降低门静脉血栓发生率,同时还能动态观察门静脉压力变化。     

肝血管造影在肝癌诊断上的应用

肝血管造影在肝癌的诊断上亦有很大价值。但由于本法是侵袭性诊断技术,操作较复杂,病人也有一定痛苦,因此临床上应用较少。肝血管造影中包括选择性腹腔动脉造影或超选择性肝动脉造影,经皮经肝门静脉造影或经脾穿刺的脾门静脉造影,脐静脉造影(经肝圆韧带内的脐静脉插管入左门静脉),肝静脉造影(可采用不同途径,经上肢静脉插管到右心房达下腔静脉,亦可经大隐静脉或股静脉插管达下腔静脉至肝静脉平面,再操纵导管进入肝静脉内。亦有经颈内静脉途径插管者)。尽管上述各种肝血管造影都有助于肝癌的诊断,但其中更有诊断价值的是选择性腹腔动脉造影或肝动脉造影。因选择性动脉造影则是直接地看到滋养肿瘤的动脉,根据动脉影象的特征性变化     

肝脏血管解剖与活体肝移植供者选择

目的 研究肝脏血管解剖对选择活体肝移植供者的影响.方法 总结分析312名健康成年人接受活体供肝移植供者评估的临床资料,其中男性278名,女性34名,年龄18～63岁,平均年龄29.3岁.所有受评估者均接受CT强化检查,并进行三维血管重建,观察肝脏血管走行,从而归纳出血管解剖对活体肝移植供者选择的影响.并观察其术后效果.结果 312名受评估者中,肝中动脉起源于肝左动脉的有218名(占69.9%).起源于肝右动脉的有89名(占28.5%),直接起源于肝总动脉的有5名(占1.6%).受评估者具有变异动脉的共有78名(占25%),其中具有副肝左动脉29名,具有副肝右动脉10名,具有替代肝左动脉29名,具有替代肝右动脉38人,其中多人同时具有两支变异动脉.门静脉的分型依据京都大学分型标准,门静脉I型有265名(占84.9%),Ⅱ型有25名(占8%),Ⅲ型有16名(占5.1%),Ⅳ型有6名(占2%),未发现门静脉V型者.Ⅳ段肝静脉汇入肝中静脉的有88名(占28.2%),汇入肝左静脉的为7名(占2.2%),汇入肝中静脉和肝左静脉的共有217名(占69.6%).共有221名受评估者具有右下静脉(占70.8%),其中89例具有两支及两支以上右下静脉.最终有194名受评估者作为肝移植供者接受了手术.结论 肝动脉具有较高的变异率;有Ⅰ～Ⅲ型门静脉者均可作为活体肝移植供者的选择条件;准确了解供肝血管解剖及正确的手术设计是保证活体肝移植供、受者手术成功的先决条件.     

经颈内静脉肝内门体分流术治疗门静脉高压症

<正>经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,TIPS)是指经颈静脉途径插管至肝静脉,穿刺肝实质进入门静脉并在肝实质中放置支架以实现分流门静脉血流、降低门静脉压力为目的的一种治疗方式。自1989年Richter等[1-2]首次利用TIPS成功治疗反复上消化道出血的门静脉高压症患者以来,TIPS在临床得以逐渐应用。     

经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉海绵样变并发门静脉高压

目的探讨经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗合并门静脉海绵样变的门静脉高压症的疗效。方法 8例反复上消化道出血患者(均有肝硬化、门静脉高压)术前均经B超及CT等影像学证实伴有门静脉海绵样变,门静脉主干及左右支有完全或部分闭塞,对其行TIPS治疗,并评价疗效。结果对7例患者均成功施行TIPS术,1例失败,6例为先经皮穿刺右肝门静脉分支,建立经门静脉右支至主干通道,并行球囊扩张成形治疗。其中4例经常规TIPS途径由肝右静脉穿刺门静脉右支建立门腔静脉分流道,2例由门静脉右支穿刺右肝静脉建立门腔静脉分流道。1例穿刺门静脉右支失败,改由常规TIPS途径穿刺门静脉左支建立门腔静脉分流道。门静脉压力由术前的(33.72±8.35)mmHg降低至术后的(21.43±7.64)mmHg;1例在术后6个月发现分流道狭窄,再次植入支架后恢复通畅。1例术后5个月再发黑便,复查提示分流道堵塞,并门静脉广泛血栓形成,放弃进一步治疗。另5例在12个月随访中分流道通畅,未再发消化道出血。结论 TIPS是治疗伴门静脉海绵样变的门静脉高压症的安全、有效的方法。     

影像融合技术引导经颈静脉肝内门体分流术中穿刺门静脉的可行性

目的分析影像融合技术引导经颈静脉肝内门体分流(TIPS)术中穿刺门静脉的可行性。方法回顾性分析41例接受TIPS治疗的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)患者。对其中18例以影像融合技术引导穿刺门静脉(融合组),融合术前门静脉增强CT图像和术中腹部Xper-CT图像后,重建3D门静脉图像作为3D路径图,以之引导穿刺;对23例于常规DSA引导下进行穿刺(常规组)。对比组间穿刺次数、穿刺时间、辐射剂量及对比剂用量;测量并比较融合3D路径图与直接门静脉造影图像中的门静脉主干纵向和横向误差。结果 2组均经由肝静脉成功穿刺门静脉左支并成功施行TIPS,术中及术后均未出现严重并发症。融合组穿刺次数、穿刺时间、辐射剂量及对比剂用量均低于常规组(P均0.01)。3D路径图与直接门静脉造影图像之间的门静脉纵向误差为0～9 mm(中位误差2.35 mm),横向误差0～9 mm(中位误差1.50 mm)。融合组18例中,10例(10/18,55.56%)门静脉纵向误差小,5例(5/18,27.78%)纵向误差一般,3例(3/18,16.67%)纵向误差较大;13例(13/18,72.22%)门静脉横向误差小,4例(4/18,22.22%)横向误差一般,1例(1/18,5.56%)横向误差较大。结论影像融合技术引导TIPS术中穿刺门静脉安全、可行。     

前列腺素E1间接门脉数字减影血管造影在门高压中的应用

PGE_1间接门脉DSA门脉显影状况明显改善。时间密度曲线显示SV逆肝血流发生率最高,为13.6％。27.3％的LGV显示率及全部GSV显示率均需经SA间接门脉DSA显示,说明经SMA与经SA间接门脉血管造影的同等重要性。LGV的显示率为72.7％,GSV为36.4％,门脉高压症消化道出血者PGE_1间接门脉DSA、LGV及GSV均不能显示时,应想到非曲张静脉出血之可能。当LCV及GSV均出现反常血流、扩张明显时,贲门周围血管离断术应是最简单有效的手术方式之一。     

区域性置管栓塞化疗治疗肝癌DSA监控的意义

目的　阐明数字减影血管造影 (DSA)监控在区域性置管栓塞化疗治疗肝癌中的重要性。方法　比较 1 52例肝癌区域性置管中DSA监控置管与注射美蓝指导下置管的导管位置准确性 ;并对术后发生与置管有关的并发症进行分析。结果　DSA监控置管准确率肝动脉及门静脉均为 1 0 0 % ,注射美蓝指导下置管肝动脉和门静脉的导管位置准确率分别为 70 .2 %和 76 .1 % ,两组比较差异有显著性意义 (P<0 .0 1 )。术后有导管移位、肝动脉 胆管瘘、导管阻塞、药液外漏、硬化性胆管炎等并发症。结论　DSA指导下置管准确 ,又能保证血管内介入治疗的彻底性 ;术后行DSA监控 ,以指导下一步的治疗 ,并可防止并发症的发生     

CT门静脉成像用于TIPS治疗门静脉高压

目的 观察CT门静脉成像（CTPV）用于TIPS治疗门静脉高压（PH）的价值。方法 纳入267例接受TIPS治疗的肝硬化失代偿期PH患者,分析其治疗前CTPV资料,观察肝内有无肿瘤、肝静脉与门静脉的相对空间位置、门静脉通畅度,曲张静脉分型、程度及有无异常分流道等。结果 在267例中,23例合并肝脏肿瘤,79例存在门静脉血栓,14例门静脉海绵样变性。门静脉分叉部、左支、右支裸露者占比分别为13.11%（35/267）、5.62%（15/267）及2.25%（6/267）,肝静脉与门静脉之间的垂直距离为（22.83±9.56） mm,前后距离为（28.23±10.06） mm。术前增强CT及CTPV显示227例胃左静脉曲张、111例胃后/胃短静脉曲张及72例自发性门体静脉分流,其与术中DSA的一致率分别为98.24%（223/227）、85.59%（95/111）及100%（72/72）。264例TIPS成功（264/267,98.88%）,对其中58例采用辅助手段穿刺门静脉成功。结论 CTPV对于指导实施TIPS治疗PH具有重要价值。     

门静脉压力测定在肝硬化门静脉高压症术式选择中的意义

肝硬化门静脉高压症（PHT）肝脏储备功能研究主要用于评估术后恢复过程,而手术方式的合理选择需依据病人门静脉血流动力学变化,这对提高手术效果极为重要。门静脉高压时血流动力学最突出的表现是门静脉压力升高,这是食管胃底静脉曲张形成的主要因素。肝脏血流动力学研究包括①肝静脉压力梯度、门体分流率测定;②门静脉系统血管的直径和通畅性;③侧支血管的部位、多少和大小;④门静脉人肝血流量（部分向肝、部分离肝或完全性离肝血流）：⑤肝动脉血流量等。     

采用Viatorr支架行TIPS治疗门静脉高压症疗效

目的分析Viatorr支架用于TIPS治疗门静脉高压的临床疗效。方法收集使用Viatorr支架行TIPS治疗的34例门静脉高压患者,分析术后门静脉压力下降情况、肝性脑病发病率及分流道通畅率。结果采用Viatorr支架行TIPS技术成功率100%;术前、术后门静脉压力分别为(40.00±3.85)cmH_2O和(23.60±2.87)cmH_2O。术后随访1～14个月,分流道通畅率100%(34/34),肝性脑病发病率5.88%(2/34)。结论使用Viatorr支架行TIPS治疗门静脉高压手术操作成功率高,分流道通畅率高,术后肝性脑病发生率低。     

改良经颈静脉肝内门-体分流术治疗症状性慢性门静脉血栓

目的探讨超声引导经皮肝穿刺门静脉造影辅助经颈静脉门-体分流术(TIPS)治疗症状性慢性门静脉血栓的临床疗效。方法选取14例症状性慢性门静脉血栓患者,术前进行腹部增强CT或MRI评估门静脉血栓,采用改良TIPS术并置入溶栓管溶栓。结果改良TIPS成功率100%,患者腹痛腹胀症状均有明显缓解,门静脉血流再通,部分血栓完全消失。门静脉压力由术前(30.36±1.78)mmHg(1mmHg=0.133kPa)下降至术后(19.00±3.55)mmHg,差异有统计学意义(t=17.85,P0.05);门静脉内径由术前(16.07±2.06)mm恢复至术后(13.36±2.24)mm,差异有统计学意义(t=3.34,P0.05)。结论改良TIPS术治疗慢性门静脉广泛血栓安全、可行。     

采用Viatorr覆膜支架行经颈静脉肝内门体分流术

目的评价采用Viatorr覆膜支架行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗门静脉高压并发症的疗效与安全性。方法回顾性分析8例接受Viatorr覆膜支架TIPS治疗的肝硬化门静脉高压症患者的资料。术后进行随访,复查上腹部CT,以评价TIPS疗效。结果对8例患者均成功手术,均采用直径8mm、覆膜段长度50~80mm的Viatorr覆膜支架建立肝内分流道。对其中1例合并门静脉海绵样变的患者于门静脉端置入8mm×40mm的E-Luminexx裸支架1枚;1例患者因肝静脉端狭窄于肝静脉端置入8mm×40mm的Fluency覆膜支架1枚。术后患者门静脉压力由术前的[33.08(29.32,40.22)]mmHg降为[23.31(21.43,26.51)]mmHg,差异有统计学意义(Z=-2.52,P=0.012)。术后随访1.1~7.7个月,所有患者均存活,均未再发生门静脉高压相关并发症。术后2例患者发生肝性脑病。术后1~7.7个月复查示所有患者TIPS分流道通畅。结论对国内肝硬化门静脉高压症患者应用Viatorr支架行TIPS治疗安全、有效。     

超声引导下门静脉穿刺导引TIPS联合曲张静脉栓塞治疗肝硬化上消化道出血

目的探讨超声引导下经皮经肝穿刺门静脉导引TIPS联合食管胃底曲张静脉栓塞术(PTVE)治疗肝硬化上消化道出血的临床价值。方法收集82例肝硬化伴反复上消化道出血患者,对其中47例(病例组)采用超声引导下经皮经肝门静脉穿刺并导引TIPS联合PTVE,对35例(对照组)采用传统TIPS路径联合PTVE。比较2组分流道穿刺次数及时长、PTVE完成时长及手术总时长等指标,分别比较2组手术前后肝脏血管情况。记录2组并发症。结果病例组分流道穿刺次数和时长、手术总时长及术中出血率均低于对照组,而分流道穿刺成功率高于对照组(P均0.05);2组PTVE手术时长差异无统计学意义(P=0.15)。与术前相比,2组术后门静脉及脾静脉内径均缩小;门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及下腔静脉流速均加快,肝动脉流速均减低、RI均增高(P均0.05)。病例组无复发消化道出血病例,对照组3例(3/35,8.57%)复发消化道出血(t=3.15,P0.001)。结论超声引导下门静脉穿刺导引TIPS及PTVE可缩短手术时间、提高手术成功率及降低术后复发消化道出血的风险。     

可控弹簧圈限制TIPS分流道血流治疗难治性肝性脑病

目的 观察Interlock可控弹簧圈限制分流道血流对TIPS术后难治性肝性脑病的干预效果。方法 对5例TIPS术后难治性肝性脑病患者以Interlock可控弹簧圈限制分流道血流,观察治疗效果。结果 5例共用7枚可控弹簧圈,其中10 mm×25 cm 3枚,15 mm×25 cm 1枚,10 mm×40 cm 3枚。限流术后配合内科对症治疗,1例患者明显好转,未出现肝性脑病症状;2例限流后2个月内仍反复发生肝性脑病,予以再次弹簧圈限流后症状消失;2例限流术后半个月出现腹胀、腹腔积液等门静脉高压症状,选用8 mm×60 mm球囊扩张原支架分流道处弹簧圈,植入8 mm×60 mm镍钛合金裸支架,之后未再出现肝性脑病及门静脉高压症状。结论 以可控弹簧圈限制分流道血流治疗TIPS术后难治性肝性脑病（5例）安全可靠。     

Balloon occlusion versus wedged hepatic venography using iodinated contrast for targeting the portal vein during TIPS

PurposeTo assess the efficacy, safety and gain in procedure time of the technique of balloon occlusion hepatic venography with iodinated contrast used to target the portal vein during TIPS. The technique is assessed versus wedged hepatic venography.Materials and methodsFifty-eight TIPS were prospectively included. The portal vein was located in 30 cases by the wedged hepatic venography (group 1) and in 28 cases by balloon occlusion hepatic venography (group 2). To compare both techniques a “portogram quality” score was defined using a 5 points scale. The time required to achieve portal puncture was also recorded. The complications of both procedures were assessed and classified in groups as intrahepatic hematoma or intraperitoneal hemorrhage.ResultsThe right portal vein was visualized in a significantly higher number of patients using balloon than with wedged retrograde venography 71.3% (20/28) versus 13.3% (4/30) respectively (P = 0.002). The quality score for the portogram was significantly higher for balloon hepatic venography 2.21 than for wedged hepatic venography 1.07 (P = 0.002). The mean time required to puncture the portal vein was significantly shorter when the right branch of the portal vein was visualized 21 min versus 33.5 min (P = 0.046). We recorded one intrahepatic hematoma (3.3%) and 4 intraperitoneal hemorrhage (13.3%) secondary to wedged hepatic venography. There were no complications with balloon occlusion hepatic venography (P = 0.053).ConclusionThe use of balloon occlusion hepatic venography improves the quality of the retrograde portal venography to target the portal vein and decreases procedure time. The balloon technique is also burdened with fewer complications than the standard wedged hepatic venography.     

TIPS用于肝细胞癌伴症状性门静脉高压等候肝移植期间患者

目的 观察TIPS用于肝细胞癌（HCC）伴症状性门静脉高压（SPH）等待肝移植（LT）患者的价值。方法 纳入7例因HCC伴SPH接受TIPS并等待LT患者，评价TIPS的应用价值。结果 7例TIPS均成功。TIPS后SPH症状和体征明显缓解，门静脉压力梯度明显降低（P<0.05）。5例消化道出血术后无再出血，2例腹腔积液术后积液量明显减少。1例术后支架狭窄，1例出现肝性脑病。等待LT期间7例均接受针对HCC的综合介入治疗，包括射频消融2例、TACE 5例；2例肿瘤完全缓解，3例部分缓解，疾病稳定和病情进展各1例。中位等待LT时间为10.6个月，LT术后均未出现肿瘤复发及死亡病例。结论 TIPS可作为HCC伴SPH患者等待LT期间的桥梁治疗。