护理文件书写质量的控制与成效

为提高护理病历书写质量,抽查2003年第四季度210份病历,对护理文件记录、书写的缺陷情况进行分析总结,建立三级质量控制体系,制定一系列完善措施,经过1年的护理质量整改,2004年同期抽取255份病历与2003年对照。护理文件书写质量有显著提高。提示护理文件书写质量的提高,不仅要统一认识,规范书写,注重护士的整体专业素质培养,更要注重护理质量的过程管理。     

护理文件书写质量的控制与成效

为提高护理病历书写质量，抽查2003年第四季度210份病历，对护理文件记录、书写的缺陷情况进行分析总结，建立三级质量控制体系，制定一系列完善措施，经过1年的护理质量整改，2004年同期抽取255份病历与2003年对照。护理文件书写质量有显著提高。提示护理文件书写质量的提高，不仅要统一认识，规范书写，注重护士的整体专业素质培养，更要注重护理质量的过程管理。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策。[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。[结果]共抽查病历1248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷。[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.[结果]共抽查病历1 248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷.[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.[结果]共抽查病历1 248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷.[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施.     

心脏介入患者护理文件缺陷分析与对策

目的:分析我科心脏介入患者护理文件书写中常见的缺陷,探讨其原因,提出改进措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写水平。方法:参照《病历书写规范》抽查我科200份心脏介入患者护理病历进行护理缺陷的检查。结果:护理文件书写中存在的各类缺陷137件次。结论:强化护理人员法律意识,重视业务素质的培养,加大管理力度,规范护理文件书写是提高护理文件书写质量的保证。     

手术室护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的分析手术室护理文件书写中存在的原因,提高文件书写的内涵质量。方法通过对3 165份病历中手术室护理文件进行检查和抽查,将存在的问题进行分类总结、分析原因。结果影响手术室护理文件书写质量的主要因素是护理人员认识不足,书写不规范,法律意识薄弱,护理文件书写质控体系不完善。结论通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,组织学习书写标准,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,可提高护理记录书写质量。     

中医护理记录书写缺陷的管理

目的 探讨中医护理记录书写缺陷管理方法，提高护理文书质量。方法 随机抽查2004年1-6月中医护理病历180份，对护理记录缺陷进行评价分析，找出处理对策，如对护士进行法律、法规知识的学习，护理基础知识及中医护理文件规范书写培训等。结果 2004年7-l2月护理纪律质量较上半年明显提高。结论 完善护理质量管理，规范书写中医护理文件，对提高护理记录质量起到重要作用。     

护理电子病历的缺陷与干预对策

目的探讨护理电子病历应用的缺陷与干预对策。方法随机抽查200份出院病历,根据病历书写规范的标准及电子病历管理要求,分析应用过程中出现的缺陷。结果护士对电子病历的应用程序、汉字输入不熟悉;无严格实行分级授权制度;法制观念淡薄;护理记录无突出重点有复制粘贴现象;病历质控缺乏力度、质控标准缺乏严谨性。结论强化电子病历相关知识培训,加强病历安全系统管理及监督,实行病历全程质控,是减少应用缺陷和提高病历质量的有效方法。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.     

三阶段护理记录模式在外科系统的应用与效果

目的:探讨三阶段护理记录模式对护士掌握书写护理记录的技巧,规范护理文件书写,提高护理质量的作用。方法:根据《福建省病历书写规范》要求设计了三阶段护理记录模式,并与常规的记录方式进行质量分析比较。结果:2008年1月采用三阶段记录模式后,病历质量检查分数明显提高(t=11.54,P0.001);存在缺陷的护理病历明显减少(P0.005);三阶段护理记录模式对护士掌握书写技巧和规范护理文件书写有较大帮助。结论:三阶段护理记录模式的应用,有利于护士掌握书写技巧,解决书写护理记录中存在的问题,提高护理文件书写的质量,同时也为质控标准的完善提供了依据。     

品管圈对卒中单元护理文书缺陷率的影响

目的：探讨品管圈活动对脑卒中单元护理文书书写缺陷率的影响。方法：2013年2～5月,我科运用品管圈及PDCA方法对护理文书书写缺陷和影响因素进行分析,制定并实施相应计划和整改措施,对病历进行不定期检查,实施护理文书书写的持续改进。结果：护理文书书写缺陷率明显下降。结论：通过品管圈活动,进一步规范了护理文书书写,提高了护理文书书写质量。     

护理电子病历的研制与应用

目的为提高护士书写病历的质量和效率,使护理记录更具规范化、科学化、简捷化。方法遵循《病历书写基本规范(试行)》要求,根据护理工作流程,开发研制包含6个功能模块(体温单输入、绘制,护理病历书写,中医病证护理常规引用,书写质量实时监控,打印护理病历和系统维护)的整体护理电子病历系统软件。结果建立了“电子病历”护士工作站,护理电子病历在医院内全面推行应用。结论护理电子病历使护士书写方便、快捷和规范,提高了工作效率和质量,实现了护理文件书写信息化管理。     

加强护理文件书写质量控制和管理措施的探讨

目的:通过对护理文件书写缺陷分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理文件书写质量。方法:2008年护理部每月随机抽取每科上月归档病历5份进行终末质量考核,全年共抽取1200份作为对照组,每月将考核结果进行统计分析,针对缺陷的原因,采取了为期1年的加强护理文件质量控制和管理措施后,2009年再用同样的方法随机抽取归档病历1200份作为观察组进行终末质量考核,将两组考核结果进行比较。结果:2009年护理文件书写质量比2008年有明显提高(P0.05),各项护理文件的缺陷率明显低于2008年(P0.01)。结论:规范护理文件书写标准,加强相关知识培训,严格质量控制,做好信息反馈,制定奖惩制度,可提高护理文件书写质量。     

不同编制护理人员护理文件书写质量分析

目的通过对住院病历质量检查，探讨正式护士与招聘护士在护理文件书写方面的质量差异。方法选择入院时间在2007年10～12月住院病历共计126份，逐例逐项检查，对照本院住院病历质量评分标准评定，分别对不同编制的护理人员书写的护理质量进行对照分析，然后进行统计学处理。结果正式护士与招聘护士在护理书写质量方面存在一定差异（P〈0．05）。结论招聘护理人员护理文件书写质量偏低与各自的学历、主观能动性及素质有一定关系。因此加强对护理人员的培训，树立主人翁意识，培养慎独修养，可以提高护理文件书写质量。     

电子护理病历的应用及质量控制

目的探讨电子护理病历的应用效果及质量控制，使电子护理病历记录更具规范化、科学化。方法随机抽查我科2007年5月～8月电子护理病历和手写护理病历各100份，分为电子护理病历组和手写护理病历组。观察两组护理病历记录时间及存在的质量缺陷，然后举办护理病历书写培训班，制定书写规范，召开研讨会分析存在的问题、原因，并提出改进措施。结果电子护理病历记录时间相应减少，漏记、涂改、欠整洁等质量缺陷亦明显减少，与手写记录比较有显著性差异（P〈0．05）。结论电子护理病历的应用使护士书写方便、快捷，加强质量监控，能有效提高护理病历质量。     

简化护理记录的探讨

目的:通过设计与评价首次与出院护理记录表的应用效果,探索简化护理记录、缩短间接护理时间的措施。方法:从我院抽取护士600名随机分为对照组和实验组各300例,分别采用传统的非表格式的护理记录书写方式和自行设计的首次与出院护理记录表完成记录。比较两组护士的护理记录质量评分及书写记录所耗用的时间。结果:实验组护理记录质量评分比对照组明显提高,书写记录时间缩短。两组比较具有统计学差异(P0.01)。结论:首次与出院护理记录表的应用,能够缩短书写护理记录的时间,简化护理记录,提高护理质量。     

脑血管病急性期护理病案记录单的设计及内容管理

目的 探讨脑血管病急性期患者护理病案记录单设计及内容管理.方法 对护理记录单进行设计,采用填空式的记录方式,减少文字重复书写及记录时间,将患者生命体征的变化,反映神经科专科特点的神志、瞳孔、瘫痪肌力的变化记录体现时间性;并对其记录的内容包括新患者入院时的记录、住院期间记录、出院记录等进行管理.结果新患者入院时的记录,住院期间的记录,出院记录均根据专科的特点记录.结论 脑血管病急性期住院期间护理病案记录单设计与内容管理,对提高护理质量有深远的意义.     

规范中医护理文书书写的对策

目的：探讨如何规范中医护理书，以适应《医疗事故处理条例》的要求。方法：采用护理部不定期抽查、护士长夜查及质控员交叉检查相结合的方法。对住院病历进行环节质控和终末质控。结果：通过加强对中医护理书的质控，找出存在的问题并提出相应对策，有效地提高了中医护理书的书写质量。结论：规范书写，规范记录，科学地记录诊治患的每一个环节，确保病历中各项护理书的质量，可发挥中医护理书在“举证责任倒置”中的重要作用。     

一般病人护理病历书写过程中的问题与对策

在《北京朝阳医院护理文书书写标准》实施过程中 ,护理部分别对运行中护理病历和终末护理病案共 198份进行检查 ,对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出、记录不及时准确、不客观等问题进行了分析 ,并认为提高护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,是保证护理病历质量的前提 ;加强护理病历书写技能、护士观察能力和疾病症状学知识的培训 ,是提高护理病历质量的重要环节 ;而加大护理病历质量的监控力度 ,制作护理病历模板 ,实施弹性排班 ,是提高护理病历质量的手段。