护理记录单中潜在的法律责任问题及防范对策

自2002年9月起由国务院令第351号颁布的《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单将成为处理医疗纠纷的重要法律依据。病人有权复印自己的医疗档案。以往各个医院都在实施整体护理，对危重病人的护理记录很重视，但护理病历很少进入归档病历。由于无一般护理记录单的统一规定，记录也不够客观，一旦涉及医疗纠纷，护理上举证困难。随着医疗法规的日趋完善，病人的自我保护、自我维权意识逐步加强，必然要求护理人员在护理实践中增加法制观念，防患于未然，保障病人的生命健康权，维护自身的合法权益。为此，就我院护理实践中书写护理记录单常见的护理缺陷和法律责任进行分析和讨论如下。     

护理文书记录中的有关法律问题

护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据。2004年我院     

护理记录单书写缺陷分析

护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分 ,是护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的实施 ,“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认 ,护理记录单可作为复印的法律依据。规范护理记录的书写 ,成为每个护理工作者的重要工作内容之一。1　资料与方法　　根据浙江省护理病历书写标准的要求 ,采用整群抽样法 ,抽取我院各病区 2 0 0 3年 10月— 2 0 0 4年 10月入档护理病历 5 78份 ,对护理记录单逐一进行检查分析。2　结果2 .1　护理记录单书写缺陷　本次调查共检查护理记录单 5 78份 ,其中危重病人护理记录单…     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

病历书写基本规范》(试行 )中规定 :存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单 ,其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益 ,我院引用了焦点记录法 ,作为一般病人护理     

新时期书写护理记录单应注意的几个问题

护理记录是护理过程的真实写照.随着医院管理的法制化及<医疗事故处理条例>的实施,护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据,而以往的护理记录单存在一定的纠纷隐患[1],在新的形势下,如何更准确地书写护理记录单,更好地保护患者和护理人员的合法权益,是护理亟待解决的课题.从预防医疗纠纷和有利于医疗纠纷举证的角度,护理记录应注意以下几个问题.     

新时期对护理文件书写的重新认识

随着医疗纠纷举证责任倒置和新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的正式实施 ,医患双方法律意识和维权意识日渐增强 ,医疗纠纷案件也日益增多。在医疗纠纷案件中 ,医疗病案记录是重要的法律依据 ,而作为真实反映护理病人全过程的护理文件是其中的重要组成部分 ,是病人有权利复印的客观病历资料 ,其法律重要性逐渐显现出来 ,因此 ,新的形势促使我们重新认识护理文件如何规范书写 ,以保护医患双方的权益。1　转变观念 ,在护理文件书写中树立法律意识和维权意识护理文件包括体温单的填写 ,医嘱单执行记录和护理记录单等 ,书写必须做到…     

新时期书写护理记录单应注意的几个问题

护理记录是护理过程的真实写照。随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施 ,护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据 ,而以往的护理记录单存在一定的纠纷隐患[1] ,在新的形势下 ,如何更准确地书写护理记录单 ,更好地保护患者和护理人员的合法权益 ,是护理亟待解决的课题。从预防医疗纠纷和有利于医疗纠纷举证的角度 ,护理记录应注意以下几个问题。1　客观记录1.1　记录观察到的病人情况　病情观察是护理工作的重要组成部分 ,护士按诊疗护理常规 ,连续地对病人进行病情观察和监护 ,为治疗护理提供依据 ,因而护理记录单上应如实…     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

《病历书写基本规范》(试行)中规定：存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单，其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益，我院引用了焦点记录法，作为一般病人护理记录，为了同时解决文书繁多的压力，依据法规制订了相应的“记录标准”，便于考核。     

规范护理文件管理保证护理安全

护理文件一般包括体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单等[1],是医疗文件的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是对病人救治过程的真实反映,在临床护理、护理科研、护理教学、护理行政管理中均有重要价值.特别是<医疗事故处理条例>出台后,护理文件成为医疗纠纷的重要法律依据,随着数字化记录文件或称机打病历的逐渐推广与广泛应用,2009年4月我院护理部推出护理文件展评活动,通过随机抽查和科室推荐的方法,发现文件书写中存在的缺陷,为数字化模版病历奠定了基础,也为有效规避法律风险,提出相应的对策.活动重点分析2009年1月1日入院、2009年2月28日出院的归档护理病历68份,重点是体温单、医嘱单和一般护理记录单,现总结如下.     

护理文书书写中存在相关法律性问题的探讨

护理文书是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任.从我院病历抽查结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,我们有必要对其相关法律性问题进一步探讨,以达到提高文件质量和法律效用的目的.