述评——骨不连、骨缺损

<正>骨不连、骨缺损一直是骨科临床治疗的棘手问题。骨伤情严重、治疗不当或自身原因都可导致骨不连和骨缺损。目前,骨不连通常定义为骨折经过治疗后9个月骨折仍未愈合,并且3个月内仍无进一步的愈合迹象。经过保守或者手术治疗后,骨不连的发生率仍在5%?10%。骨不连、骨缺损不仅导致患者患肢受限,对日常生活的消极作用也极为严重。目前,外科手术取得了突飞猛进的成果,但临床医师同时也在积极努力探索新的治疗方法。     

胫骨骨不连的原因分析及自体骨移植的治疗进展

<正>随着科技、工业的发展,机械、暴力导致的高能量损伤案例越来越多,骨折的发生率随之增加[1]。骨不连是胫骨骨折愈合过程中常见的并发症,经统计,大约有5%～10%的患者术后发生骨不连,最新研究表明,骨不连发生率为1.9%～20.0%[2]。此类并发症导致患者肢体活动受限,治疗周期延长,过度消耗社会资源,严重影响患者的生活质量。骨不连的治疗是骨科医师处理较为棘手的难题。治疗方法分为手术治疗和非手术     

骨搬运技术与骨诱导膜技术对感染性骨不连患者骨折愈合及并发症的影响

目的 比较骨搬运技术与骨诱导膜技术对感染性骨不连患者骨折愈合及并发症的影响。方法 选取2015年7月~2019年1月我院收治的感染性骨不连患者172例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组86例。对照组采用骨诱导膜技术治疗,观察组采用骨搬运技术治疗,比较两组围术期指标、骨折愈合情况、并发症总发生率。结果 观察组术中出血量低于对照组[（579.90±122.48）ml vs（665.78±124.09）ml],手术时间及住院时间短于对照组[（92.89±11.06）min vs（104.55±10.31）min]、[（14.30±6.21）d vs（17.84±6.56）d],差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组骨折愈合总有效率为96.51%,高于对照组的87.21%,差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率为6.98%,低于对照组的23.26%,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 骨搬运技术治疗感染性骨不连效果确切,可提高骨折愈合度,有效降低并发症发生率,改善患者预后,优于骨诱导膜技术。     

鼠神经生长因子治疗胫骨骨不连效果的实验研究

目的　研究鼠神经生长因子（NGF）对白兔胫骨骨不连的治疗效果,为NGF在骨不连的临床运用提供实验基础。 方法　选择健康成年雄性新西兰大白兔40只,随机各选20只分为实验组和对照组,分别于右胫骨粗隆下3~5 cm处造成横行骨折骨不连模型,实验组在骨折处每周注射NGF一次,连续12周;对照组在骨折处每周注射生理盐水一次,连续12周。试验期间两组均同时接受X线和组织学检查以观察骨痂生长和骨折愈合情况。 结果　实验组动物骨痂出现时间为（2.0±0.5）周,骨折线模糊时间为（8.2±1.2）周,骨折愈合时间为（12±1.7）周;对照组骨痂出现时间为8周以上,未出现骨折线模糊和骨折愈合。实验组骨折愈合情况远好于对照组,差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论　NGF有较强的促进骨不连骨痂生长和愈合作用,NGF在骨不连的临床治疗中有良好的运用前景。     

金属植入物内固定治疗四肢骨折后的骨不连

背景：骨折的愈合除了与骨折类型、骨折局部血运及感染等因素有关之外,还与内固定物的选择、使用及规范操作有着很大的关系。 目的：分析不同植入物内固定治疗四肢骨折后出现骨不连的原因,并探讨有效的治疗方法及合适的内固定物选择方案。 方法：由第一作者采用电子检索的方式,在万方数据库(http://www.wanfangdata.com.cn/)中检索2000-01/2010-05有关骨折内固定后骨不连及治疗骨不连的研究文章,关键词为“骨折,内固定,骨不连”。排除重复研究或Meta分析类文章,筛选纳入25篇文献进行深入分析。 结果与结论：四肢骨折内固定后骨不连的发生率除了与骨折类型、骨折断端血运以及感染等因素有关之外,还与操作技术,尤其是内固定物选择以及内固定的使用方式有直接关系。对于许多骨折,如何针对骨折的类型,选择合适的内固定物以及准确的操作技术是维持内固定物长久有效性、促进骨折愈合的重要因素。虽然由于受伤机制的不同,四肢骨折会有许多复杂的类型,并对骨折愈合有一定的影响,但随着骨折内固定材料的不断推陈出新,对不同部位、不同类型的骨折有着越来越多针对性的固定方式。内固定物的选择及使用方式的准确与否,对于骨折内固定后的愈合有着很大的影响。     

骨皮质剥离术在无菌性骨不连治疗中的应用

目的分析骨折术后无菌性骨不连的病因,探讨骨皮质剥离术联合植骨与非植骨及辅助固定在无菌性骨不连治疗中的作用。方法总结2010年1月~2016年9月收治的18例无菌性骨不连患者,男性12例,女性6例,年龄17~64岁,平均36.8岁;骨不连分类:肥大性7例,萎缩性11例;所有患者均应用骨皮质剥离术,5例内固定断裂更换内固定,13例增加辅助钢板增加稳定性,11例萎缩性骨不连进行自体骨移植。结果随访6~18个月,平均随访11个月。患者术后骨折均愈合,未出现术后内固定物断裂,骨愈合的时间4~10个月,平均愈合时间为6个月。结论医源性因素是内固定术后无菌性骨不连的重要原因,骨皮质剥离术是治疗无菌性骨不连的有效方法。     

促进骨折愈合的研究进展

如何促进骨折早期愈合是临床骨科医师长期不懈的研究课题，传统采用满意复位、有效固定、植骨术、电磁刺激以及功能锻炼等方法治疗骨折骨不连，疗效肯定。本文将近年研究应用较多的方法做一综述。     

附加侧板联合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定后骨不连

背景：对于股骨干粉碎性骨折、非峡部骨折、骨缺损等髓内钉固定后骨不连患者,更换髓内钉治疗的临床疗效并不理想。 目的：对18例应用附加侧板联合植骨治疗的股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不连患者进行回顾性分析,观察附加侧板联合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不连的疗效。 方法：选择2001年4月至2011年6月在武警江苏省总队医院住院的股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不连患者18例。所有患者均保留原髓内钉,附加6-11孔动力加压钢板或锁定加压钢板,远、近端各拧入2-4枚普通或锁定、单或双皮质螺钉,同期行自体髂骨植骨术。随访观察患者骨折愈合情况。根据Tohner-Wrnch标准评定附加侧板联合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不连的临床疗效。 结果与结论：所有病例均获得随访,随访时间6-21个月,平均16个月。X射线片结果显示治疗后患者骨性愈合率为100%;其中13例患者于治疗后6-9个月达到骨性愈合,另5例患者于治疗后10-11个月达到骨性愈合。Tohner-Wrnch标准评定结果显示附加侧板联合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不连的优良率为100%。且植入物无腐蚀、断裂等情况,无植入物宿主反应。可见保留原髓内钉、附加侧板联合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不连临床疗效满意,是一种比较理想的治疗方法。     

骨延迟愈合、骨不连的微创治疗现状

骨延迟愈合、骨不连一旦发生,处理起来相当棘手,往往需手术治疗。传统手术多为开放性植骨、更换或者增加内固定物,具有创伤大、费用高、恢复慢等缺点。随着微创技术及分子生物学等学科的快速发展,对于一些力学稳定性良好且无大段骨缺损的骨延迟愈合、骨不连患者,越来越多的学者尝试微创的方法来治疗。本文通过查阅文献对骨延迟愈合、骨不连临床常用的微创治疗方法作一简要的综述。     

肥大软骨细胞在骨折愈合中的作用

骨折愈合是一个多因素的过程。软骨内成骨是骨折愈合的重要途径,包括软骨骨痂的形成和软骨向骨的转化过程。肥大软骨细胞是软骨细胞的终末成熟状态,位于软骨性骨痂和骨性骨痂之间,以自分泌和旁分泌方式调节细胞基质降解、血管化、破骨细胞募集和成骨细胞分化。此外,肥大软骨细胞可以转分化成为成骨祖细胞和成骨细胞,并直接促进编织骨的形成。阐明肥大软骨细胞在骨折愈合中的作用将有利于认识骨折愈合的生理机制,进而有助于促进骨折愈合治疗模式的研发,加速骨折的愈合。     

冲击波促进骨折愈合

骨折愈合是一个复杂的骨组织再生过程，许多因素可影响骨折愈合。许多生物及生物物理的方法已被用于促进骨折愈合和治疗骨折延迟愈合和不愈合。本介绍冲击波促进骨折愈合的动物实验研究和临床应用研究进展，指出存在的主要问题和进一步研究的方向。     

扩髓髓内钉联合交叉韧带重建治疗股骨干骨折不愈合的临床研究

目的　观察扩髓髓内钉联合交叉韧带重建治疗膝关节不稳型（合并交叉韧带损伤）股骨干骨折不愈合的临床疗效。 方法　对10例合并交叉韧带损伤的股骨干骨折不愈合病例的临床研究,探讨分析膝关节稳定性对股骨干骨折愈合的影响,采用“原内固定取出+扩髓髓内钉重新固定股骨干+膝关节交叉韧带重建”的方法,治疗膝关节不稳型股骨干骨折不愈合。 结果　10例患者均得到随访,股骨干骨折愈合率100%,Tohner-Wrnch标准评定优,膝关节功能Lysholm评分优良率100% 。 结论　膝关节不稳是股骨干骨折不愈合的一个重要因素;对股骨干骨折的治疗必须考虑是否合并膝关节不稳;“原内固定取出+扩髓髓内钉重新固定股骨干+膝关节交叉韧带重建”的治疗方法对合并交叉韧带损伤的股骨干骨折不愈合的临床疗效确切。     

Rap system of stress stimulation can promote bone union after lower tibial bone fracture: a clinical research

Background Lower tibial bone fracture may easily cause bone delayed union or nonunion because of lacking of dynamic mechanical load.Objective Research Group would design a new instrument as Rap System of Stress Stimulation (RSSS) to provide dynamic mechanical load which would promote lower tibial bone union postoperatively.Methods This clinical research was conducted from January 2008 to December 2010, 92 patients(male 61/female 31, age 16-70years, mean 36.3years) who suffered lower tibial bone closed fracture were given intramedullary nail fixation and randomly averagely separated into experimental group and control group(according to the successively order when patients went for the admission procedure). Then researchers analysed the clinical healing time, full weight bearing time, VAS (Visual Analogue Scales) score and callus growth score of Lane-Sandhu in 3,6,12 months postoperatively. The delayed union and nonunion rates were compared at 6 and 12 months separately.Results All the 92 patients had been followed up (mean 14 months). Clinical bone healing time in experimental group was 88.78±8.80 days but control group was 107.91±9.03days. Full weight bearing time in experimental group was 94.07±9.81 days but control group was 113.24±13.37 days respectively (P<0.05). The delayed union rate in 6 months was 4.3% in experimental group but 10.9% in control group(P<0.05). The nonunion rate in 12 months was 6.5% in experimental group but 19.6% in control group(P<0.05). In 3, 6, 12 months postoperatively, VAS score and Lane-Sandhu score in experimental group had more significantly difference than them in control group.Conclusions RSSS can intermittently provide dynamic mechanical load and stimulate callus formation, promote lower tibial bone union, reduce bone delayed union or nonunion rate. It is an adjuvant therapy for promoting bone union after lower tibial bone fracture.     

Role of bone regeneration and turnover modulators in control of fracture

Although most fractures heal in accordance with a highly regulated and well-known multistep process, 5%-10% of fractures result in delayed union or nonunion, causing morbidity, prolonged hospitalization, and economic cost for the individual and society. Ongoing research has improved our understanding of genes and molecules that are expressed during fracture healing. This knowledge has been translated into preclinical/clinical trials. Unfortunately, the success of most promising agents, and therefore most preclinically/clinically tested factors, is controversial and frequently disappointing. Taking advantage of our knowledge concerning the temporal events contributing to fracture healing, and as a result of our studies, we suggest that the application of several factors in sequence will intervene in different, crucial crossroads, accelerate remodeling, and result in an improved outcome. These factors will encompass stimulated recruitment and proliferation of stem cells to enlarge the progenitor pool, facilitate its differentiation into mature chondrocytes and osteoblasts, and stimulate cartilage resorption and its remodeling into bone by endochondral ossification--a process in which blood vessels, metalloproteinases, and osteoclasts work in concert to remodel immature bone into mature bone. The aim of this article is to highlight events that contribute to and drive the dynamic healing process in order to help clinicians to find successful, novel treatment protocols.     

Recent advances in the use of serological bone formation markers to monitor callus development and fracture healing

The failure of an osseous fracture to heal, or the development of a nonunion, is common; however, current diagnostic measures lack the capability of early and reliable detection of such events. Analyses of radiographic imaging and clinical examination, in combination, remain the gold standard for diagnosis; however, these methods are not reliable for early detection. Delayed diagnosis of a nonunion is costly from both the patient and treatment standpoints. In response, repeated efforts have been made to identify bone metabolic markers as diagnostic or prognostic tools for monitoring bone healing. Thus far, the evidence regarding a correlation between the kinetics of most bone metabolic markers and nonunion is very limited. With the aim of classifying the role of biological pathways of bone metabolism and of understanding bone conditions in the development of osteoporosis, advances have been made in our knowledge of the molecular basis of bone remodeling, fracture healing, and its failure. Procollagen type I amino-terminal propeptide has been shown to be a reliable bone formation marker in osteoporosis therapy and its kinetics during fracture healing has been recently described. In this article, we suggest that procollagen type I amino-terminal propeptide presents a good opportunity for early detection of nonunion. We also review the role and potential of serum PINP, as well as other markers, as indications of fracture healing.     

体外冲击波治疗骨不连27例临床观察

目的观察体外冲击波对27例四肢骨不连患者的临床疗效。方法采用瑞士EMS体外冲击波对本院2017年7月至2018年5月收治的27例(男16例,女11例,年龄12～53岁)四肢骨折骨不连的患者进行治疗,设置高能体外冲击波治疗(1.0～3.5 bar/5 000次/部位),冲击频率为8～10 Hz,每5天1次。4次为1个疗程,共治疗2个疗程后,定期复查X线,观察骨折的临床愈合情况,并进行疗效评定。结果治疗后27例患者均获得6～12个月的随访。要求患者定期复查,并对X线结果进行详细记录。本次研究对象27例中,23例骨不连部位骨折完全愈合或有明显骨痂生成,4例随访时间内未见改善。患者的骨折平均愈合时间为治疗后19周,临床总有效率为85.19%,且治疗过程中及治疗后未见骨不连周围的神经病变、局部肿胀及淤血、内固定系统断裂等不良反应。结论体外冲击波(Swiss EMS)治疗骨不连是一种无创、安全的方法,操作简单,对患者经济负担小、治疗效果好。     

带锁髓内钉和动力加压钢板内固定修复股骨干骨折后骨不连的比较

背景：四肢创伤骨折后可能会出现骨不连,植入物内固定是一种常用的修复方式,但不同的植入物内固定效果不同。 目的：探讨不同植入物内固定在股骨干骨折后骨不连治疗中的应用价值。 方法：回顾性分析亳州市人民医院2012年11月至2013年11月收治的72例股骨干骨折后骨不连患者,按照修复方式分为观察组和对照组,每组36例,分别实施带锁髓内钉和动力加压钢板内固定治疗。观察两组患者的切口长度、术中输血量、术后引流量、手术时间、骨折愈合时间以及膝关节功能恢复情况,并进行比较分析。 结果与结论：在手术时间和切口长度方面,两组差异无显著性意义(P > 0.05);对照组的术中输血量和术后引流量均显著大于观察组,骨折愈合时间显著长于观察组,末次随访感染率显著高于观察组,经比较差异均有显著性意义(P均 < 0.05);两组治疗前国际膝关节文献委员会膝关节评估表评分和Lysholm评分经比较差异均无显著性意义(P均 > 0.05),但治疗后末次随访观察组的两项评分均显著高于对照组,经比较差异均有显著性意义(P均 < 0.05)。表明与动力加压钢板相比,应用带锁髓内钉修复股骨干骨折后骨不连可以获得更好的效果,固定牢固,感染率低,更加符合生理和生物力学要求。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节;骨植入物;脊柱;骨折;内固定;数字化骨科;组织工程     

四肢骨肿瘤大段同种异体骨移植术后骨愈合的分析

目的 探讨四肢骨肿瘤大段同种异体骨移植后骨愈合的相关影响因素。方法 回顾性分析2007年5月—2016年1月在郑州大学附属肿瘤医院接受大段同种异体骨移植术治疗,并且未出现肿瘤复发转移的17例骨肿瘤患者的临床资料。其中男9例、女8例,年龄11~45岁。手术部位:股骨9例,肱骨6例,胫骨2例。异体骨长度8~28(16.8±4.0) cm。内固定方式:钢板螺钉8例,髓内针9例。根据异体骨愈合情况分为未愈合组10例(其中异体骨骨折4例、异体骨感染2例),愈合组7例。分析两组间性别、年龄、手术部位、内固定方式、异体骨长度、是否化疗、术后是否异体骨感染等临床特征的差异。结果 17例患者均获随访,随访时间2~10年。骨愈合组7例的平均骨愈合时间为27个月(15~43个月)。未愈组与愈合组患者内固定方式比较,差异有统计学意义(P=0.015);其他临床特征比较,差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。结论 髓内针固定是大段异体骨愈合的不利因素。