基于DICOM结构化报告模型和可扩展标记语言的放疗计划电子病历*

背景：如何建立DICOM标准与医院信息系统间的互联和共享成为新的研究方向。 目的：通过对DICOM结构化报告标准的研究,结合可扩展标记语言结构的特点,设计出适合放射治疗计划的电子病历。 方法：根据DICOM结构化报告标准,设计放射治疗计划电子病历的专业模板,使用可扩展标记语言模式对DICOM数据格式进行重定义,以面向对象的方法生成符合结构化报告标准的可扩展标记语言文件,然后进行可扩展样式表语言的转换或者生成符合DICOM结构化报告标准的DICOM文件。 结果与结论：针对放射治疗计划对象的特点,设计了放疗计划结构化报告模板,包含36个模板标识符。在Visual C++ 2008平台编写的软件上可以生成3种格式的电子病历文件,可以很好的与医院信息系统互连,最终实现以电子化的方式管理放疗计划信息,减少人工误差,实现真正的无纸化。     

浅谈中医电子病历的临床应用及发展

电子病历是数字化医疗服务的核心内容,不仅是医生完成诊疗工作的工具,是完整记录患者在医院历次就诊过程中产生的完整、详细的临床信息资源,同时电子病历不仅可记录纸质病历的全部内容,还可记录放射、超声波、病理等影像图片和声像动态信息及检验结果、检查报告信息等,使医护人员在阅读病历时更加直观和全面,本文重点关注和探讨的是电子病历在中医临床及教学中的应用。     

心房颤动数据元标准化研究

目的 编制标准化的心房颤动病例数据元、数据集,使心房颤动的数据资源能够被其他各类卫生信息系统共享.方法 通过研究分析心房颤动临床与科研业务需求,结合专家研讨,制定心房颤动病例报告表和构建信息模型,并从信息模型中提取数据元.遵循卫生信息标准,规范数据元及其属性.结果 制定出心房颤动病例报告表3个、标准化数据元647个、标准数据集39个.结论 心房颤动疾病标准化数据元从根本解决了数据名称、类型、值域不统一的问题,为不同信息系统提供了一个共同遵守的数据交换规范.     

浅谈中医电子病历的临床应用及发展

电子病历是数字化医疗服务的核心内容,不仅是医生完成诊疗工作的工具,是完整记录患者在医院历次就诊过程中产生的完整、详细的临床信息资源,同时电子病历不仅可记录纸质病历的全部内容,还可记录放射、超声波、病理等影像图片和声像动态信息及检验结果、检查报告信息等,使医护人员在阅读病历时更加直观和全面,本文重点关注和探讨的是电子病历在中医临床及教学中的应用.     

浅谈住院病历书写存在的缺陷与对策

病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录。完整的病历既是临床医师在诊疗工作中的一份全面记录和总结，是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料，同时，从某种意义上讲，也是维护医患双方合法权益的法律依据，因此，病历书写的好坏直接影响到医患双方利益。笔者通过检查和分析所在医院的住院病历共6500余份，发现在住院病历书写中存在一些普遍性的问题，现归纳、总结如下。     

探讨电子病历的建设与发展

电子病历不同于以往的纸质病历，其不仅可以保存病人所有的临床相关资料，包括文字、表格、声音、图片、影像等多种介质的信息，而且具备准确、完整的以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。可有效地进行病例对照研究、随机对照实验、病例报告或有缺点的临床实验及个人的临床经验。为今后循征医学和临床路径方法更好的应用于临床，提供了最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法并应用于病人。本文通过两年多来对电子病历的使用和维护，进一步探讨电子病历在医院的建设与发展趋势。     

眼眶病科电子病历系统的建立和应用

目的设计与开发眼眶病科电子病历，以实现对眼眶病科病人信息的采集、加工、存储和传输。方法以Microsoft SQL Server2005为后台数据库、Microsoft Visual Studio2005为前台开发工具，通过建立一个以医学图像存储为主的结构化病历，实现了眼眶病科电子病历系统。结果该病历系统已在眼眶病科使用，实践证明，其运行稳定、查询快捷、操作简明、信息显示丰富、打印详尽。结论该系统能够有效提高医生的工作效率及医疗质量，为眼眶病科病例数据的收集及将来全面实现电子病历积累了宝贵经验。     

护理记录中常见问题的分析与对策

目的提高护士书写护理记录的质量，尽量避免护理记录不当造成的医疗纠纷。方法对2007年出院护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果护理记录书写缺陷原因主要与护理人员记录泛化、责任心不强及法律意识不强有关。结论不断加强护理人员学习和培训，提高法律意识，严格进行环节质量控制是护理记录质量的保证。     

医院病历档案管理如何尽早与国际接轨的体会

病历档案是病人在诊疗过程中由医技人员共同及时完成的记录文件 ,是医学的宝贵资料 ,它对医学发展和人类的健康有着重要的作用。病历档案质量不仅直接反映了医疗的管理水平和服务水平 ,也影响着病历档案社会功能的发挥。随着社会现代化的进程 ,病历档案管理如何实现现代化管理并使其与国际病历档案管理接轨已势在必行 ,从我国的国情出发 ,结合医院现状谈以下几点体会。1　提高对病历档案管理现代化的认识要更新观念 ,正确认识、评价病历档案管理工作在社会上的重要作用 ,克服思想僵化 ,不断创新。病历档案管理人员及医务人员应自觉更新病案…     

对内科护理病历的管理及体会

随着医疗纠纷诉讼的日渐增多,法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。《医疗事故处理条例》第十条规定,患者有权复印或者复制体温单、医嘱单、手术及麻醉记录单、护理记录等病历资料,是医疗事故和纠纷处理中莺要的法律文件,也就是说护理记录的每一个字都具有法律法律效力。因此,护理病历的书写已成为护理工作中的重要组成部分：我科（综合内科）于2005年逐步开展了护理病历的书写工作。现将这几年对我科护理病历中发现的问题分析总结如下。     

电子病历助力临床医学教学的形式探讨

电子病历作为医疗过程全面信息化的产物,系统、完整、真实地记录了医务人员为病人所做的工作,患者在诊疗过程中所有过程均呈现在电子病历中.电子病历正在为临床医学院的临床教学带来便利,本着提高临床教学医院的管理水平和教学质量这一目的,认识电子病历在临床教学中的作用,将对临床医学院教学工作的质量和工作效率起到发展和促进的作用.     

4325例病案检查结果分析

检查上半年住院病的案书写质量,找出影响病案质量的主要因素,寻求提高病案质量的最佳方法。选取上半年（2009年1月至6月）的出院病案4325份,对照广东省《病例书写与基本规范》进行评价。随着医疗科学的发展,人民群众的自我保健意识不断增强,医院住院病人逐渐增多。病案记录的规范、完整、详细、准确对住院病人诊治预后判断及国际疾病分类具有重要意义,也是处理医疗纠纷的法律凭证。我院按《病历书写规范》[1],对2009年1-6月的出院病历进行抽查,以便尽早发现问题,及时纠正,减少医疗纠纷发生的隐患。     

4325例病案检查结果分析

检查上半年住院病的案书写质量,找出影响病案质量的主要因素,寻求提高病案质量的最佳方法.选取上半年(2009年1月至6月)的出院病案4325份,对照广东省<病例书写与基本规范>进行评价.随着医疗科学的发展,人民群众的自我保健意识不断增强,医院住院病人逐渐增多.病案记录的规范、完整、详细、准确对住院病人诊治预后判断及国际疾病分类具有重要意义,也是处理医疗纠纷的法律凭证.我院按<病历书写规范>[1],对2009年1-6月的出院病历进行抽查,以便尽早发现问题,及时纠正,减少医疗纠纷发生的隐患.     

《药品不良反应报告分析系统》的设计与开发

目的运用计算机技术,建立《药品不良反应报告分析系统》,将《药品不良反应报告表》由传统的手工统计分析变为计算机处理,并实现数据共享。方法依据国家药品监督管理局编制的、全国统一使用的《药品不良反应报告表》项目要求设计、建立数据库,根据工作需要设置检索查询,应用VB语言和Access数据库实现程序设计。结果《药品不良反应报告分析系统》设计规范,操作简便,并具统计分析功能。     

用主页和ACCESS数据库制作简易放射科信息系统

目的制作简易放射科信息系统，实现病人资料的信息化管理．方法放射科主页上链接Access数据库，实现局域网和广域网上数据库资源的共享，通过操作数据库达到放射科病人信息的登记、报告书写、病例随访、借片记录，打印报表，并且能够根据实际工作需要不断更新．结果经过多位医师2年时间的使用，X线诊断报告数据库中有近3万多例患者的病例资料，DSA报告数据库中有400多例患者的病例资料，该系统运行稳定．使用方便．结论设计的简易放射科信息系统能够满足日常工作需要，也便于患者资料查询，特别是原来手写较多的DSA病程记录和DSA诊断报告，使用数据库后劳动强度减轻很多．     

我院电子病历存在的问题与改进

电子病历是把病人在医院一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理,并客观记录的一套软件系统.其具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性,是临床、教学、科研的重要资料来源.同时,因电子病历多使用模版,可复制粘贴,且在病人出院前可以修改,在使用过程中往往易出现一些问题.我院自2007年11月起使用了天健系统电子病历,在应用过程中暴露出一些病历质量缺问题,如不重视并予改进,必然是医院医疗质量缺陷产生的重要环节,也给医疗纠纷的产生留下隐患.     

卫生部拟建电子病历记录医疗费用,解决“看病贵”

2009年8月4日,卫生部在其网站上发布关于征求《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》（简称《意见》）的通知,继续落实推动医药卫生体制改革的相关工作。《意见》表示,建立电子病历是为保证健康档案＂数出有源＂,以实现医疗过程监管,须记录医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息等内容,从而解决居民“看病难、看病贵”等问题。     

放射治疗中基于DICOM-RT模型的电子病历信息系统

电子病历(EMR)是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗、指导干预的数字化医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。放射治疗EMR中包含文字、图像等信息,因此,比一般的EMR更加复杂。本文提出一种基于DICOM-RT标准的EMR信息系统,通过使用DICOM-RT的七个对象来实现放射治疗中不同系统、设备间的信息交换和共享,方便放射治疗患者治疗数据的管理,提高放射治疗的效率。     

医院病案质量检查中若干问题的思考

在病案管理工作中 ,对病案质量的检查和评定是关键一环 ,是保证病案质量的有力措施。近年来 ,我院按照总部下发的“病案书写质量评定标准”对病案进行检查评定 ,在实际应用中我们觉得该“标准”尚有不足之处 ,其评分高低不能完全反映病历的内在质量。现就该“标准”中尚需完善之处做些探讨。1　存在问题1.1　“标准”侧重于形式 ,对书写质量 ,尤其是诊疗质量则重视不够。如病历书写极不认真、病史遗漏主要病症的记录、检查不认真遗漏重要体征的记录等严重病历质量问题 ;诊断依据不足、病情观察不细、诊治有误等严重诊疗质量问题 ,按“标准”…     

手术患者护理文书质量分析及对策

护理文书是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记录。临床护理质量在护理文书记录质量中得以体现。质量管理控制科通过对护理文书终末质量的检查及现场环节质量的监控，从护理文书记录中寻找和发现临床护理工作的缺陷，并及时将质控信息反馈于临床，促进临床护理质量的不断提升。手术患者因病情重、变化快，要求观察、记录内容多，因此，手术患者的护理质量始终被视为质控的重点。现将我院2010年1至6月和2011年1至6月外科护理文书质量抽检情况报告如下。1资料与方法