阿合奇县人民医院257例护理不良事件原因分析及预防策略

目的分析护理不良事件发生的原因,探讨防范对策,为基层医院不良事件的防范及护理安全管理提供依据。方法分析笔者所在医院2010年1月～2012年5月上报的257例护理不良事件,对不良事件的发生原因、特点及与护士资历、族别的关系进行归纳汇总,并分析讨论,探讨护理不良事件的预防策略。结果护理不良事件的发生主要与制度执行不力、工作流程不明确、工作规范不完善、仪器设备管理不力、护士资历偏低等因素有关。护理不良事件前3位分别是:伪造护理数据、病历书写缺陷、漏做治疗。不良事件发生几率:低年资护士高于高年资护士,少数民族护士高于汉族护士。资历较低的护士在评估、沟通及执行能力方面存在明显不足。少数民族护士在安全意识方面明显低于汉族护士。结论完善基层医院护理人力资源配置,改革护士排班模式,按照需求弹性排班是降低不良事件发生的有效途径。加强基层医院核心制度的落实,重视工作流程改进,加强低年资护士的考核培训,提高护士风险意识和综合素质是减少护理不良事发生的根本途径。     

护理不良事件电子上报系统在护理安全管理中的应用

护理不良事件是指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1].医疗安全、护理安全已成为医疗护理质量的生命线,对以往的护理不良事件进行分析,减少或消除对患者和医务人员的危害,促进患者安全和保证组织的声誉,寻找改善的契机,避免今后类似事件的发生以持续改善和提高护理质量[2],是护理管理者努力的方向.美国等国家实践证明,医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者的安全[3].我院对不良事件电子上报系统应用于护理安全管理中进行了探索和实施,并已初见成效.     

护理不良事件的全过程闭环管理措施浅析

<正>护理不良事件指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件,即非正常过程的结局[1]。护理不良事件可分为两类,一类是不可预防的不良事件,即正确的护理行为造成的不可预防的损害;另一类为可预防的不良事件,即护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损害[2]。护理安全已受到公众和世界各国政府的重视。为减少不良事件发生,国内护理管理者对不良事件     

对护理不良事件的管理体会

<正>护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。患者安全是医疗护理工作的基本要求,也是医疗护理质量控制和管理的核心目标,为了预防护理不良事件发生,保障患者安全,我院护理部通过对本院发生的45例护理不良事件进行总结、分析、整改、落实,收到一定效果,现将我们的管理体会报道如下。     

对61例护理不良事件的原因分析及防范措施

目的通过对我院61起护理不良事件进行分析,了解护理不良事件发生的原因及特点,制定防范不良事件发生的措施,以减少护理不良事件的发生。方法作者通过对我院在2011年至2012年在病区和手术室发生的61起护理不良事件进行归因分析。结果 61起护理不良事件中,给药错误第一、护理投诉第二;护士资历与护理不良事件的发生有关;配置护理人员不仅以床、护比为依据,更要与收治病人的特点及护理工作量相结合,才能更合理。结论护理管理应加强制度建设、注重环节管理、人员管理;对护理人员进行相关的分阶段培训,提高护理人员的综合素质;根据各科室床位、收治病人的特点、护理工作量合理配置护理人员。落实弹性排班制等综合措施才能减少不良事件的发生,提高护理质量,保障患者安全。     

护理风险警示标识在儿科护理安全管理中的作用

护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。护理安全管理是对医疗护理活动中的风险及不安全因素的管理,是预防和减少护理不良事件发生的重要措施。护理安全是护理质量的重要内容和组成部分,护理质量是医院生存发展的根本和命脉。如何提高护理质量,降低护理风险,     

我院不良事件主动上报系统的建立与问题分析

目的:构建我院护理不良事件主动上报系统,并通过对不良事件的分析总结出发生原因,建立统一模式的信息化平台,不断完善我院护理不良事件主动上报系统,从而促进护理不良事件的管理更加规范和科学.方法:回顾性分析我院自建立不良事件主动上报系统后出现的不良事件的原因及各类因素,结合我院实际情况,提出持续改进不良事件主动上报系统的意见.结果:2010 年全年共发生24 例不良事件,原因多为跌倒、给药错误、识别患者错误、医疗材料故障、外来器械没有按要求处理等,其中人为因素2 例,与制度有关3 例,与流程有关12 例,年老体弱2 例,患者情绪不稳1 例,场地1 例,仪器故障1 例,设备故障1例,其他1 例.2011 年1 月～4 月共发生13 例不良事件,原因多为输液外渗,外伤,跌倒,导管脱出,给药错误,医疗材料故障等,其中1 例为人为因素,1 例穿刺部位不易固定,1 例患者情绪不稳,8 例与制度有关,1 例年老体弱,1 例其他因素.结论:医院管理的核心内容之一即是保障患者的护理安全,从此点出发,护理管理者重视发生的不良事件,并且了解影响护理不良事件上报的因素,针对问题采取相应的管理干预措施,应用科学的管理原则和处理方式,促进我院不良事件报告系统的不断完善,为患者创建安全的就医环境,确保患者就医安全,为医院赢得医疗市场.     

护理不良事件管理的具体措施

<正>护理不良事件是指在护理过程中发生的,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。护理不良事件关系到患者的疾苦和生命的安危,因此,防范护理不良事件的发生成为护理管理者密切关注的问题。2011年笔者所在医院护理不良事件发生率为3.04%。2012年01月实施护理不良事件管理措施后,发生率下降为0.89%。1成立护理不良事件管理委员会健全管理体系,医院成立护理不良事件管理委员会,由护理部主任任委员会主任,各片区护士长、护理骨干为成员,     

细节化管理在基层医院护理管理中的应用

目的探讨细节管理在当前基层医院护理管理中的应用及对护理质量的影响。方法将2012年6月至2013年6月在我院住院并给予细节护理管理的患者980例作为研究对象，另选取2012年6月前（我院实施细节护理前）的976例患者作为对照组。调查并比较两组的护理管理质量和护理风险事件发生情况。结果细节管理组在病区管理、基础管理、药品器材管理、护理文件质量方面得分均优于对照组，两组间的差异有统计学意义。细节管理组的护理差错和护理投诉率均低于对照组，两组间差异均有统计学意义。结论基层医院实施细节护理管理，能够有效提高护理质量，降低风险事件的发生。     

护理不良事件上报系统的改进与成效

患者安全是医疗护理工作的基本要求,也是医疗护理质量控制和管理的核心目标,维护患者安全是护理工作的基本要求。护士是与患者接触最多的群体,安全的护理行为直接关系到患者的利益,也关系到医院的社会效益和经济效益。不良事件上报制度是医院安全管理制度中的重要组成部分,美国等国家时间证明,医疗差错和不良时间报告系统能促进医疗质量和     

PET-CT检查患者护理安全管理

目的加强医疗辅助检查科室护理安全管理意识，保障患者安全。方法制订和完善安全护理管理措施。结果2年来无一例患者发生安全事故，避免了不良事件的发生。结论优化了护理服务，为医院效益做了成功铺垫。     

神经内科35例护理不良事件的原因分析及防范措施

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1].神经内科患者因肢体活动障碍、反应迟钝及各脏器功能减退等,容易发生意外.如何提高服务质量,减少医疗护理不良事件已成为当前医疗服务行业面临的重要课题.现将2008年1月～2011年3月,我院神经内科发生的护理不良事件进行分析,并提出相应的防范措施.     

五常法在院前急救护理管理中的应用

目的总结五常法在院前急救护理管理中的应用效果。方法将五常法实施后（2010年全年）在急危重症病人抢救成功率、病人家属满意率、护理不良事件发生率等方面与实施前一年（2009年全年1进行对照比较。结果五常法管理实施前后在综合评价指标、护理不良事件发生方面比较差异有显著性（P〈0．05）。结论认为现代科学的护理管理，有利于提高院前急救的急危重症病人抢救成功率和病人家属满意率，降低护理不良事件发生率等。     

管路滑脱相关因素分析及护理对策

我院自2010年初实施医疗不良事件无责上报管理,并通过多种途径上报和采用PDCA管理工具进行根因分析,有效降低了漏报率,减少了医疗不良事件的发生。其中护理不良事件发生率逐年下降,通过对2011年11月至2012年11月222例护理不良事件中用药错误、管路滑脱、跌倒(坠床)、压疮的统计,分析我院41例管路滑脱的科室分布、管路类型、发生时段、病情程度,发生原因等特点,采取有针对性的防范措施,减少各类管路滑脱的发生。     

护理不良事件原因分析及防范措施

不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。为把护理不良事件控制在较低水平,避免严重差错事故的发生,我院对2010年1月-2013年1月共发生了38例护理不良事件产生的原因进行分析,并提出防范措施。认为加强护士法制观念,规范化培训和管理,严格执行查对制度,合理配置护理人力资源,完善监督机制,加强环节制度管理,才能提高护理质量,确保护理安全［1］。现报道如下。     

护理不良事件84例分析

目的 探讨护理不良事件发生的原因与管理对策,以保证护理安全.方法 对某三级甲等综合医院2013年1～12月护理系统非惩罚性自愿上报的84例护理不良事件进行回顾性分析,对护理不良事件的发生原因、分类、分级等进行综合分析.结果 发生护理不良事件前五位分别为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件.发生的主要原因是护患沟通不良,评估不足,查对不严,管理不当等方面,工作年限在3年之内的低年资护士发生护理不良事件较多.结论 护理部加强了对低年资护士的培训,在各病区采用移动护理信息系统,同时试行了疾病(健康)管理师专职管理,做好全方位的健康教育,加强与患者及家属的沟通,有效地减少了护理不良事件的发生.     

基层医院护理安全标识在不良事件管理中应用的探讨

目的探讨护理安全标识在护理不良事件管理中的应用效果。方法将2013年3月至2014年11月我院实行护理标识后选取的300例患者作为实验组,与2012年1月至2013年2月实施护理标识前的260例患者为对照组,比较护理不良事件发生率、患者满意度、安全管理认知等。结果运用护理安全标识后,患者安全认知、满意度分别由83.8%上升为96.9%和82.1%上升为94.0%;护理不良事件发生率由14.62%降至2.67%。结论护理安全标识降低护理不良事件发生,保证护理安全,提高护理护理质量。     

根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用研究

目的探讨根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法选择惠州市某三级医院2015年1月至2016年6月实施RCA前的患者500例,同时选取2016年7月至2017年12月实施RCA后的患者500例,采取对比分析的方法,比较实施前后的护理不良事件的发生率及上报率。结果实施RCA前,护理不良事件的发生率为10.40%,上报率为61.54%,实施RCA后,护理不良事件的发生率为4.40%,上报率为90.91%,实施前后相比均有显著差异(P <0.05)。结论在护理不良事件管理中,采用RCA(根本原因分析法)的方法,能够有效减少护理不良事件的发生率,同时提高护理不良事件的上报率,对于护理不良事件管理的强化有着重要的价值。     

品管圈管理理念和方法在提高护理不良事件上报率中的应用

目的探讨品管圈管理理念和方法在护理不良事件管理中的作用。方法以自愿形式成立由护士组成的管理活动小组,把品管圈活动的重要管理方法"头脑风暴法"和"根本原因分析法"应用于护士不主动上报不良事件的原因调查和对策制订和实施等步骤中,以提高不良事件的上报率。结果将品管圈管理理念和方法应用在护理不良事件上报管理中后,上报率显著提高,发生率明显下降,与实施前比较,差异有统计学意义(均P<0.01)。结论将品管圈管理理念和方法应用在护理不良事件上报管理中能显著提高上报率,有效降低不良事件发生率,保障患者安全,提高护理安全管理质量。     

循证护理在护理不良事件分析中的应用

目的：探讨循证护理在护理不良事件分析中的应用。方法成立循证小组，提出循证问题，检索证据，分析整理后应用于护理不良事件分析过程中；检索出期刊论文294篇，学位论文1篇，会议论文2篇，通过筛选，最终获得支持性中文文献30篇。整理分析68例护理不良事件，观察护理不良事件与护士职称、工作年限、护士学历、护士长任职年限的关系。结果护理不良事件的不同工作年限、护士长的任职年限的护理事件发生率间，差异有统计学意义（ P ＜0.05），护士的不同职称、学历间差异无统计学意义（ P ＞0.05）。结论采用循证护理可对护理不良事件进行科学、深入分析。