书写护理记录存在的问题及对策

卫生部和国家中医药管理局于2002年8月印发的《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）在第三十二条规定护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，并对其记录内容作了明确要求，这是我国卫生主管部门首次把护理记录纳入病历管理，不仅有规范书写的原则，也有了法规依据。该《规范》自2002年9月1日实施至今已逾3a，护理记录书写情况及质量如何？笔者近年来有机会到省、内外多家医院参观、学习和检查，并阅读过几份医疗事故鉴定提供的护理记录单，对护理记录书写的现状深表忧虑，现将主要存在的问题分析如下。     

基层医院护理记录存在的问题、原因与对策

护理记录是客观的病历资料，它是直接反映护理工作的内容、步骤、质量与结果的有效依据，并为医护提供第一手原始资料。《病历书写基本规范（试行）》和《医疗事故处理条例》的出台对基层医院护理记录工作提出了更高更严的要求，采取有针对性的措施提高其准确性与客观性势在必行。现就存在的问题及采取的对策与大家探讨。     

护理文书缺陷分析及干预对策

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》，明确了护理记录是病历的重要组成部分，是以客观资料作为依据的法律性文件。护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据。因此，我们必须客观、真实、准确、及时、完整的写好护理文书。为提高护士书写护理文书的水平，我院随机抽查2006年8月-2007年10月归档护理文书820份，     

护理记录单书写中存在的问题及对策

护理记录单书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的重要依据。自2002年9月1日起,我国开始实施新的《医疗事故处理条例》,新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。这充分说明护理记录单在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对病历提出了更高的要求。     

蒙医一般护理记录书写中存在问题

护理记录是护士通过对病人病情观察书写的客观记录,是对护理问题及措施等一系列护理活动的真实描述。随着医院管理的法制化和《医疗事故处理条例》的实施,一般护理记录成为法庭举证的依据。本文通过对我院自2005年11月～2006年12月住院病人的128份运行病历和出院归档病历进行分     

影响中医护理病历质量原因分析及对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察,以及实施护理措施的原始文字记载,是护理程序不可缺少的重要内容,是反映护理工作质量的重要组成部分之一。无论在临床医疗、护理、教学、科研、法律、行政管理上均有其特殊价值。2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》,对病历书写提出明确规定,为此卫生部制定了《病历书写基本规范》,其中对护理病历书写提出基本要求,但在中医护理文书记录方面未作统一要求。笔者在审阅我院中医病房护理病历过程中,对2007年1年～2008年12月年出科的850份护理病历存在的普遍性问题进行归纳,分析原因,提出相应对策,并付诸实施,取得初步成效。     

临床护理记录常见的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》中规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单等均属护理记录书写的病历资料。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。若一旦有医疗纠纷，医院必须举证责任倒置，否则承担相应的法律责任，这就要求护理记录要真实、准确、及时、字迹清楚完整地反映患者的情况。然而，在工作中对临床住院部分病历护理记录调查中发现，     

内科护理记录质量分析与对策

目的：了解护理记录中存在问题进行认真分析，提出相应对策，有效避免及减少医疗差错事故发生。方法：由科室质控人员对每月出院病历进行普查，护士长对现病历随时进行抽查，按《病历书写规范》及云南省卫生厅医政处下发的《云南省医院护理质量控制手册》标准，对全科护理记录进行检查分析。结果：护理记录存在规范性缺陷、完整性缺陷、准确性缺陷、真实性缺陷。结论：找出护理记录缺陷中的安全隐患，制定相应对策，确保护理记录的客观性、真实性、准确性。     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是病历中不可缺少的主要组成部分。完整、准确、及时、规范的护理记录在举证责任倒置中起着十分重要的作用，因此，要求护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。     

护理记录存在的问题及相关对策浅析

护理记录是护理病历的重要组成部分,病历内容不仅是检查护理质量的资料,而且在发生医疗纠纷时,也可作为护患双方举证的依据。护理记录单分为一般患者记录单和危重患者记录单,它应是综合患者病情变化及护理的全过程。根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》规定,我院自2003年开始,护理记录随病历归档,做为法律举证的重要依据。因此,护理记录的质量不容忽视,应规范、准确,在提高护理质量的基础上翔实记录,以保证护士和病人双方的合法权益。1正确的记录方法1.1根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》及文件汇编中护理文件书写规范的要求,制定相应…     

全过程质控提高书写护理病历质量

护理病历是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是评价一个医院护理质量和管理水平的重要依据,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.护理病历应客观、真实、准确、及时、完整.笔者现将护理病历书写质量全过程质控的对策总结如下.     

浅谈如何提高护理文书的内涵质量

护理文书是医疗活动的客观真实记录 ,它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值外 ,还具有法律依据的作用。其质量包括规范格式的外在质量和反映护理质量的内涵质量。外在质量是基础 ,内涵质量是关键。护理人员在严格按照《病历书写基本规范》[1] 书写病历的同时 ,更应重视护理内涵质量的提高 ,防患于未然 ,既对患者负责 ,也对医院负责 ,更对自己负责。现就我院如何提高护理文书的内涵质量浅谈如下。1　护理文书记录中存在的问题1 1　思想不重视　护理人员对护理文书书写的意义缺乏正确认识 ,认为只要医生记录即可 ,护士只需完成护理治疗 ,…     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录反映了护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是诊疗记录的一部分。自2000年9月“医疗事故处理条例”正式出台，护理病历不仅作为一种医疗文件，还可以作为法律依据，为此适应新的医疗法规要求，避免因护理记录不规范而引起的医疗纠纷，我科自2004年起对护理记录不断进行改进和完善，确保护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

目的探讨神经外科护理记录存在问题,并提出相应的对策,以提高护理病历的书写质量,维护医患双方的利益。方法抽查我院2007年至2008年住院的神经外科患者的出院病历200份,以河南《病历书写规范手册》及医院护理部制定的《护理文书书写细则》为依据进行检查分析。结果200份病历有39份存在着不利于举证倒置的缺陷。结论加强业务学习,提高法律意识,加强医护沟通和管理,提高神经外科护理记录书写质量。     

护理记录单书写存在的问题与对策

护理记录单是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是一具体文书。是根据卫生部相关文件规定，有护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动的文字资料，包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、一般护理记录单、手术护理记录单等。自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》     

提高法律意识完善护理记录缺陷的方法与对策

护理记录是病案的重要部分，是衡量护理质量好坏的重要标志之一。护士在书写护理病历时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》出台以后，对护理记录的书写提出了更高的要求。病历的书写质量和病案管理有了法律、法规、的保护和监督，因此对于护理记录尚存的问题及缺陷护士必须给予充分的重视，提出如下问题及对策。     

护理记录的应用与医疗纠纷的防范

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，我院自2006年元月至今，一直试行护理记录入档案，经过4年多的探查实践，现已渐趋完善，但存在着一些问题，现将具体问题及防范措施与大家共同探讨。     

280份护理记录中存在的问题及原因分析

随着护理事业的不断发展，护理记录已成为病历中不可缺少的一部分。护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的观察记录。护理记录分为危重患者护理记录和一般患者护理记录2种。笔者于2003年2月对我院护理记录进行抽查，现报道如下。     

366份护理记录中存在的问题及对策

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律性文件,为护患双方提供了法律保护及举证依据,从而也提示护理记录更需有其科学性、真实性和准确性。为提高护理记录质量,防范医疗事故     

神经外科护理记录存在问题分析及对策

目的：分析神经外科护理记录中存在问题及原因,采取相应对策,提高护理记录书写质量。方法：以陕西省卫生厅《病历书写规范》为依据,检查神经外科2011～2012年1471份终末病历中护理记录存在的问题进行统计分析。结果：2011年489份终末病历中有187份存在护理记录不规范,合格率61.8％;而2012年982份终末病历中有132份存在护理记录不规范,合格率86.6％。结论：强化法律法规及业务知识培训,制定书写规范,检查反馈整改相结合提高护理记录书写质量。