医保病人高费用原因分析及对策

2003年无锡市第二人民医院共完成门急诊工作量75万人次，收治住院病人2．4万人次，其中医保门诊人次占全年门急诊量的42．8％，医保住院病人占全年收治住院病人的47．2％。在医疗过程中，发现部分医保病人的费用明显偏高，且医疗总费用以及药品费用占医疗费用的比例明显超过了医院所规定的定额和比例，现将原因及对策分析如下。     

病例分型管理方法在医保病例质量费用分析中的应用

[目的]探讨适合公立医院的医疗保险管理手段,在保证医疗质量的同时,做到及时、有效、全面地对医保费用进行量化管理,确保医保费用合理使用。[方法]通过应用病例分型质量费用管理软件,对某市级医院2008年1~12月份的医保与非医保病例相关指标进行统计学分析与对比。[结果]2008年共收治医保患者21783人次,危重率为69.91%,高于非医保组患者(P﹤0.05);病例优良率为66.97%,低于非医保组(P﹤0.05);医保病例平均人均住院费用为12252元,比非医保病例高2399元。[结论]将"病例分型管理"软件运用到医院医疗保险管理中,有助于规范相关医疗行为,加强和完善医保管理工作。     

数字

16.7亿人次 人力资源和社会保障部日前发布《2013年全国社会保险情况》,2013年,全国职工医保享受医疗服务总人次为13．4亿人次,政策范围内住院医疗费用基金支付比例为81．9％;城镇居民医保享受医疗服务总人次为3．3亿人次,二级及以下医疗机构政策范围内住院医疗费用基金支付比例为71．3％。全国跨统筹地区转移医疗保险关系120万人次。     

我院2002年医保住院高费用病人的情况分析

为了加强医保费用的管理和使用,上海市医保局对医院实行了医保费用总额控制的政策,对医院管理者而言,如何以有限的资金解决许多大病、危重病人耗费的高额费用,面临着一个不可避免的难题,现将我院2002年收治入院的7 502例医保病人中费用超过5万元的患者78人(1%)的情况加以分析,以寻求可能节约医保费用的有效途径。1资料和分析     

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为了加强医保费用的管理和使用，上海市医保局对医院实行了医保费用总额控制的政策，对医院管理而言，如何以有限的资金解决许多大病、危重病人耗费的高额费用，面临着一个不可避免的难题，现将我院2002年收治人院的7502例医保病人中费用超过5万元的患78人（1％）的情况加以分析，以寻求可能节约医保费用的有效途径。     

某三甲医院门诊医保患者费用拒付原因分析及改进方法

目的：分析我院实施门诊实时报销后医保患者发生费用拒付次数较高的原因并提出相应的改进措施。方法提取HIS系统中2011年和2012年门诊医保患者发生费用拒付的各项数据进行分类对比和分析。结果2011年度门诊医保患者80058人次,发生拒付次数524次,拒付费用金额总计58637．14元,累计开药超量是发生拒付的主要原因（432次,占82．44％）;2012年度门诊医保患者133793人次,发生拒付233次,拒付费用金额总计35945．59元,单次开药超量成为拒付发生次数最多的因素（146次,占62．66％）。结论2012年度提出若干整改措施并设计相应软件后,明显减少了医保拒付发生次数,有效降低了医保拒付费用金额。     

医保政策对住院人次的影响分析

十余年来,医院规模不断扩大,住院人次的连年攀升,迅速提升了医疗服务能力的同时,不可避免的加剧了医院间竞争,甚至形成过度医疗,带来巨大的经济浪费。基于全民医保即将实现的大背景下,研究门诊统筹、起付线及支付指标等医保费用支付政策对住院人次影响,从而提出合理调整相关医保政策,确保合理诊疗的建议。     

预付制改革“首班车”运行一年

2009年初,作为首批参与医保总量预付制改革的试点单位,上海交通大学医学院附属仁济医院正式启动了医保总量预付制试点改革。医院成立改革领导小组,制定改革方案。     

上海市老年护理医院出院患者费用分析

目的 了解上海市老年护理医院老年患者住院费用，旨在为政府和行政管理部门完善医疗保险制度，加强老年护理医院宏观管理提出有益的政策建议。方法 以调查表形式调查收集经上海市卫生局审批注册的67所老年护理医院出院患者费用，收到有效调查表57份，采用SPSS软件进行统计分析。结果 调查显示，57所老年护理医院出院患者的平均费用为11449．72元，日均费用98．12元，人均药费3842．86元，占出院费用的33．56％。比较3年出院费用的变化趋势，显示人均费用、日均费用及人均药费有不同程度增长，年递增率分别为7．1％、5．1％和8．8％。结论，针对老年护理医院住院费用和药费比例的逐年增长，有必要加强对老年护理医院的管理，既要控制费用的不合理增长，也要区分不同地区、不同疾病及住院时间对日均费用的影响。对老年住院患者提出统一的医保支付费用总控指标，与现实情况不符，改进医保费用管理方法迫在眉睫。     

天津某军队医院医保住院患者个人负担费用影响因素分析

目的分析住院参保患者个人负担费用增长情况,为医院有效控制个人负担费用提供依据。方法从天津某三级医院医院信息系统、城镇职工医疗保险管理信息系统中收集2008-2012年的住院人次、次均发生费用、次均申请支付费用、次均自费金额等数据进行统计分析。结果 2008-2012年该医院医保住院病人次均个人负担费用分别为4 236.79、4 426.59、4 667.95、4 792.27、5 032.90元,均占各年次均发生费用的三分之一左右;其中次均自费金额分别为1 256.31、1 381.05、1 562.82、1 771.03、1 960.08元。次均个人负担费用因现行地区医保支付标准、低效及无效住院日、部分药品费用较高、高新技术设备引进、患者自主控制费用意识薄弱等因素影响,呈逐年增长趋势。结论 2008-2012年该医院医保住院病人次均发生费用逐年增长,主要由于次均个人负担费用的增长所导致;次均个人负担比例的增长,主要体现在自费比例的增长。应采取综合措施,以降低住院患者个人负担费用。     

影响医院业务收入的全增量因素分析

目的:掌握患者人次、人均费用、日均费用对某院2008—2009年医疗业务收入的影响及影响程度。方法:运用多元函数全增量因素分析法。结果:影响门诊业务收入增加的根本原因是门诊人次增加,住院业务收入的增加是由于出院人次增加及出院者人均日费用增加所致。结论:医院今后应进一步强化医院经济管理,努力提高医疗质量和服务质量,优化服务流程,合理调配医疗资源,降低住院人均费用,真正做到低费用、高疗效,使医院经营朝着持续、健康、稳定的方向发展。     

非理性就医对医保费用质量管理的挑战及应对策略

目的：分析非理性就医现象,探索应对策略,合理控制医疗费用增长。方法：结合本院参保患者就医情况和多年来医保管理体系、制度、措施,总结分析近年来各级医疗机构非理性就医现象、原因和结果,探索建立应对策略和规范化管理措施。结果：随着全民医保制度的实施和经济市场化,参保者对医疗服务提出了更高的需求,在就医过程中常常出现了许多非理性就医现象,主要形式有小病大医,无病要医或体检式检查,挂床住院,追求高值耗材、贵重药品等。这些行为给医保管理带来挑战,特别是影响了医保费用质量,助推了过度医疗和医疗费用不合理增长。结论：针对非理性就医对医保费用质量管理的挑战,一是要进一步深化落实国家医药卫生体制改革精神,＂保基本,强基层＂;二要完善配套的医疗保险政策及相关规定,加强保基本医疗的政策宣传;三是以关键环节为重点,深化医院医保管理;四是把医保费用支付制度改革和临床路径管理相结合,特别是科学实行基本医疗付费总额控制办法,规范医疗服务行为,合理控制医疗费用增长,保障医保基金使用安全。     

社区高血压患者健康管理药物治疗和直接医疗费用分析

目的 调查社区高血压患者健康管理的药物治疗费用、住院费用及直接医疗费用的现状,为进一步评估国家基本公共卫生服务项目中的社区高血压患者健康管理是否具有卫生经济学上的成本效益奠定基础.方法 通过整群抽样的方法在5省10个调查点调查了8326例高血压患者,其中参与社区高血压患者健康管理1年以上的管理组对象3967例,未参与该管理的对照组4359例.通过问卷调查收集研究对象基本信息,并回顾性收集其在过去1年内(2009年11月至2010年11月)的医疗成本信息.分别对比分析两组患者的年度药物治疗费用、住院治疗费用和直接医疗费用.结果 高血压患者年均药物治疗费用为(621.50±1337.78)元,管理组为(616.13±1248.40)元,对照组为(626.44±1414.30)元.高血压服药患者年均药物治疗费用为(702.05±1401.79)元,管理组为(688.50±1300.70)元,对照组为(714.64±1489.60)元.城市高血压服药患者年均药物治疗费用[(731.88±1403.31)元]高于农村[(407.44±1171.44)元].高血压患者的年住院率为12.2%(1014/8326),高血压住院患者年人均住院费用为(9264.47±18 088.49)元,管理组[(7583.70±13 267.00)元]低于对照组[(11 028.00±21 919.00)元].高血压患者年人均住院费用为(1064.87±6804.83)元,管理组[(936.73±5284.90)元]低于对照组[(1181.50±7937.90)元].高血压患者年人均直接医疗费用为(2275.08±8225.66)元,管理组为(2165.10±6564.60)元,对照组为(2375.20±9487.60)元;城市地区患者年人均直接医疗费用[(2801.06±9428.54)元]高于农村[(1254.70±4990.27)元].结论 高血压社区健康或规范化管理能降低高血压服药患者年均药物治疗费用和患者年人均住院费用约26元和245元;节省高血压患者年人均直接医疗费用约210元.国家医疗卫生体制改革和发展中,应进一步加强和推广社区高血压患者健康或规范化管理.

Abstract：

Objective To investigate the current situation of drug cost,hospitalization cost and direct medical expense in community health management of hypertensive patients,in order to lay foundation for evaluating whether the community health management in basic public health service has cost-effect in Health Economics.Methods A total of 8326 hypertensive patients from 10 survey pilots in 5 provinces were selected by cluster sampling methods,including 3967 patients who took part in community health management for over 1 year as management group and 4359 cases who have never taken part in community health management as control group.The essential information of research objects were collected by questionnaire; and the medical cost information in the last year(from November 2009 to November 2010) were collected retrospectively.The different annual medical treatment cost,hospitalization cost and direct medical expense in the two groups were compared and analyzed.Results The average annual drug cost in hypertension was(621.50±1337.78) yuan per patient; while the cost was(616.13±1248.40) yuan in management group and(626.44±1414.30) yuan in control group respectively.The average annual drug cost of hypertensive patients who took medicine therapy was(702.05±1401.79) yuan per person,while the cost in the management group ((688.50±1300.70)yuan) was much lower than it in control group ((714.64±1489.60)yuan).The annual average drug cost in urban was(731.88±1403.31) yuan per person,which was higher than it in rural as(407.44±1171.44) yuan per person.The average hospitalized rate was 12.2%(1014/8326),and the average annual cost among the hospitalized patients was(9264.47±18 088.49) yuan per person; while the cost was(7583.70±13 267.00) yuan in management group,which was lower than it in control group as(11 028.00±21 919.00) yuan.The average annual hospitalized cost in hypertensin was(1064.87±6804.83) yuan per person; while the cost was(936.73±5284.90) yuan in management group,which was lower than it in control group as(1181.50±7937.90) yuan.The average annual direct medical expense in hypertension was(2275.08±8225.66)yuan per person; while the expense was(2165.10±6564.60)yuan in management group and(2375.20±9487.60)yuan in control group.The average annual direct medical expense in urban((2801.06±9428.54)yuan per person) was higher than it in rural((1254.70±4990.27)yuan per person).Conclusion The community health or standardized managment of hypertensive patients can reduce the average annual drug cost and hospitalization cost (around 26 yuan and 245 yuan separately); and thereby save the annual direct medical expense per capita in hypertension (around 210 yuan). In the reform and development of national medical health system, we should enhance and promote the standardized community health management of hypertensive patients.     

住院医保病人费用分析及对策研究

目的探讨住院医保患者的医疗费用及亏损原因。方法调查2007～2009年我院出院医保病人的总人数及医疗费用,并分析影响医保费用的因素。结果合理用药,开展技术创新,加速床位周转,完善社区服务功能,降低医疗费用。结论措施到位,降低医保病人住院费用,减少患者支出,从而降低医院亏损,使医保事业及医院建设持续发展。     

医院必须重视医疗保险部门的监督

１９９９年以来，北京市医疗保险事务管理中心监督部对北京市１７５６例３万元以上的大额病历进行了审核，检查总金额１．３５亿元，其中不符合报销规定的１３８１．１万元。笔者分析了核查中发现的问题，提出了医疗保险因其自身的性质所决定，必然要对医院加大监督力度。医院必须重视医疗保险部门的监督，通过加强管理，规范医疗行为，建立内部审核制度，提高效益等手段，控制医疗费用的过快增长，达到医疗保险部门的认同，在竞争中     

医疗设备全生命周期经济管理问题研究

医疗设备涉及多个学科,研制周期长,使用范围窄,销量有限,价格高昂.目前一些大型医院医疗设备总值已经占到医院总资产的50%~70%,每年医疗设备采购额近亿元,使用维护成本上千万元,成为医院一项重要支出,进行医疗设备全生命周期经济管理势在必行.文章在深入调查济宁市一、二、三级公立医院医疗设备现状的基础上,结合多年医疗设备管理实践,从五个方面提出了大部分公立医院医疗设备全生命周期经济管理存在的主要问题.针对存在的问题,运用经济学的知识和规律,进行研究分析,提出新医改形势下医疗设备经济管理的思路和对策.通过医疗设备前期的市场调查研究,中期的运行管理,后期的报废更新和贯穿全程的成本效益分析及内部审计等全生命周期的经济管理,可以在经济资源有限的情况下,高效合理配置医疗设备,使其发挥最大作用,达到优化国有资产使用效率,降低医疗成本,缓解看病难看病贵,助推医院发展的目的.     

智能化在医院医保控费管理中的应用研究

目的:运用医保智能化管理在提高医院医疗服务质量、维护医保基金安全,提升基金绩效的实践中获得显著成效。方法:医院配合医保经办管理部门构建事前提醒、事中自律和事后分析的涵盖医保、医院和医生各层面的立体监控体系,并同时建立一套适合自身的医保智能化控费管理系统,包括辅助用药和抗菌药物的管理、完成医保办的各类医保控费指标和高值耗材的管理等。结果:全院药占比由2016年的38.59%下降到2018年的30.12%;医保住院病人人均费用逐年下降;结论:该医保控费体系统具有可行性。     

民乐县新型农村合作医疗基层医院住院费用控制效果研究

目的研究民乐县新型农村合作医疗住院费用控制效果,规范医疗服务,保证基金运行安全。方法对民乐县县内医疗机构2008年、2009年住院资料进行统计分析。结果民乐县2009年实行住院费用总额预付和次均住院费用限额管理后,住院率、次均住院费用控制有效,实际补偿比相对降低。结论适宜的费用控制方式能引导医疗机构改革内部管理机制,控制住院率和遏制医疗费用不合理增长,但在实际运行中需要动态监控,及时发现问题,采取相应措施进行有效控制,并需要不断完善和探索。     

公立医院财政补助支出预算绩效评价研究

预算绩效评价是新医改方案和新医院财务、会计制度对公立医院提出的要求。本文介绍了公立医院财政补助支出预算绩效评价的经济学和管理学理论基础,指出预算绩效评价公共选择理论、委托代理理论和新公共管理理论在公立医院财政预算管理中的应用。目前,预算绩效评价工作在公立医院处于起步阶段,管理制度体系不健全,需要加强理论研究,包括分项目绩效评价指标体系、评价方法,将评价结果作为以后年度财政预算安排的重要依据。     

二级医院医疗保险精益管理与环节控制探讨

要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本,可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施,将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。