护理文书记录中存在的问题分析与对策

护理记录是护理人员对病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要法律文书它不仅反映了临床护理质量、护理水平,而且也反映了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度、观察问题、分析问题和解决问题的能力,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平的一个标准。是一份完整病案的重要组成部分,根据《医疗事故处理条例》中有关规定,护理记录纳入了住院患者的病历中,为进一步规范护理文书书写、提高护理记录书写内涵、减少医疗护理纠纷的发生。许昌县人民医院对近一年来所书写的护理记录进行检查分析,现将结果报道如下：     

谈护理资料的收集

护理工作中 ,完整准确的护理资料可以给医务人员提供病人信息 ,做到有的放矢 ,有利于做出正确的护理估计 ,实施护理计划。同时 ,也是依法维护治疗权益 ,明确医疗责任 ,处理医疗事故的重要依据。但临床护理资料的收集和整理多年来被人所忽视 ,不能全面准确地反映患者的情况 ,使护理诊断不确切 ,结合我科实际 ,谈谈护理资料的收集 :1　收集和整理护理资料的目的和内容所谓临床护理资料 ,就是患者从入院到出院的一段时间内护理人员所做的各种文字记录等 ,包括患者的一般情况、各种检查报告单、治疗记录、护理记录等。在护理工作中 ,护理人员对…     

持续质量改进在护理文书质控中的应用

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映．它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据。同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭依据。在临床工作中，由于护理人员工作繁忙、疲劳，记录常流于形式，得不到预期的效果。因此，本院护理部把护理记录作为一项持续质量改进项目来抓，在院内成立护理病历质控小组（4名护长、4名护士），     

新表格式重症护理记录单的简化设计探讨

<正>重症护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字资料,是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映,要求客观真实,连续完整,准确及时,规范统一[1]。危重患者病情复杂,变化多端,护士准确及时观察病情,做好详细护理记录,为临床抢救治疗提供可靠依据显得尤为重要,而护士观察和记录的内容多且繁琐,为方便记录和观察,我院护理部根据基层医院的特点结合本院工作     

护理记录行为与依法维权意识的调查分析

护理文书是临床护理工作中的真实记录，具有一定的法律效力，也是顺利解决各种医疗纠纷的法律依据。随着我国改革开放，法制化进程加快，人们的法律意识、消费意识增强，在医院医疗纠纷事件中因自身的法律维护意识缺乏和违反规章制度及操作规程所造成的护患矛盾已不在少数，所以注重规范和完善各种护理文书的记录，增强护士的自身维护意识势在必行。自１９９９年以来，我们在原有管理的基础上对护理记录的问题加大了扣罚力度并结合实际进行深层次剖析性教育，取得了一定的效果。为进一步明确护理记录易忽略的问题，深入规范护理工作的记录行…     

护理记录的潜在隐患及对策

护理记录是护士根据医嘱和患者病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,还是护患双方的举证依据[1]。我院从2004年3月开始由病房护士根据护理级别对每位患者的护理过程进行客观的记录,通过临床应用,效果良好。由于部分护理人员法律意识淡薄,自我保护意识     

护理记录书写的体会

《医疗事故处理条例》出台，我院自2003年10月已将护理记录纳入住院患者病历中。护理记录是护士是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程中的客观记录。护理记录不仅具有法律依据的作用，还具有提高护理水平和具有护理研究、积累教学资源的作用。目前护理记录在全国都未有统一标准．如何书写护理记录已成为临床护理人员的重点和难点。鉴于护理记录之重要性．笔者将255份护理记录书写体会及方法总结如下：     

浅谈重症护理记录书写与护理工作质量

护理文件书写记录是患者在住院期间病情及治疗经过的真实记录,是护理人员对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,护理记录具有一定的法律效力。真实地记录护理记录是对患者负责,也是护理人员自我保护的一种手段。而重症护理记录是护理文件的重要项目之一,护士通过对病情细心地观察,认真地记录,可积累大量完整的基础资料,为危重病人的治疗、病情分析提供有价值的信息。     

“护理卡”在护理业务中作用

护理卡是用来记录各种护理事项及病情变化的卡片,通过护理卡,可以了解护理情况和疾病发展与转归,有利于临床护理工作检查及参考。为了迕一步完善责任制护理体制,我们设计试用了床头护理卡。通过一年多的临床实践,观察病人69例,观察护理项目2063个,护理记录2358人次,各班护士认真交接,观察记录护理卡要求的内容,收到良好效果。1 护理卡的应用方法由责任护士根据病情需要设观察项目,下护嘱,经主管护师审阅签字后,将护理卡放置于病人床头责任护士按其所下护嘱规定的内容要求巡视病人,进行观察、护理、记录.井与辅助护士进行床头交接班,辅助护士遵护嘱认真执行,真正体现对患者连续的观察、记录、交接班.停止护嘱时,由责任护士根据医嘱和病情决定。2 护理卡的作用①有利于发挥责任护士在临床护理的主导作用,充分运用其主观能动性,使重点病人、重点护理措施得到     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的重要组成部分[1]。为保证护理文书记录的准确性、及时性和完整性,笔者对200份护理病历进行检查,对存在的诸多问题予以分析,提出相应对策并实施,取得了良好效果。1存在的问题1·1护士对护理记录的作用及其重要性认识不足:笔者在检查发现有部分病历书写简单潦草、记录不全、页面不整洁、有涂改现象、记录前后矛盾或医护记录矛盾。还有人认为只要患者得到实际的护理,写不写并不重要,认为书写病历纯属浪费时间,完全没有意识到护理记录中的缺陷所陷藏的潜在的医疗纠纷…     

眼科住院患者护理记录的缺陷分析与干预措施

护理记录是护士对其护理对象进行观察,医嘱执行等一系列护理活动的真实记录,是病历中不可缺少的组成部分。护理记录是医疗纠纷处理过程中提供实质性证据之一,但是在临床护理质量监控过程中,护理记录书写不规范及疏漏等未能全面反映出患者的问题,调查后认为有必要就护理记录存在的问题做进一步的探讨,以达到促进护理记录质量改进的目的。     

护理记录中存在的法律责任问题及管理对策

护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录,是一份完整病历的重要组成部分。在评价病人在住院期间有医疗争议时,也有着重要的举证作用。在《医疗事故处理条例》中规定,病人有权复印护理记录,因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性。1护理记录中存在的的法律责任问题1．1忽略非操作性护理措施记录护士的记录只围绕医生医嘱的落实,主观资料多,忽视病人反映。危重病人记录不科学,忽视二、三级护理病人的记录。记录具有片面性、笼统性,缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱的举证依据,     

临床护理记录存在的问题及对策

护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录,护士对其护理所进行护理观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的主要组成部分。完整、准确、及时、规范的护理记录在举证责任倒置中起着十分重要的作用,在发生医疗纠纷时也是医方举证时十分重要的证据。     

危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,《医疗事故处理条例》第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位。为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下。     

持续改进护理文书书写质量

<正>护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录,是保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录。护理文书的书写是临床护理工作中很重要的工作环节,提高护士护理文书的书写质量,规避因护理文书书写不当造成的医疗纠纷。通过护理文书质量检查中发现护理文书书写中的缺陷和因护理文书书写不当造成的医疗纠纷。提高护理人员的法律意识,维护自身的权益。1护理文书常见的护理记录缺陷1.1护理记录不真实不全面:主要表现在体温、脉     

加强病房护理管理实效性的思考

随着医学科学技术及护理学科的发展 ,护理队伍不断壮大 ,完善的护理管理体系 ,对确保医院医疗护理质量 ,树立医院良好形象 ,促进医院建设和发展会起到积极的作用。护理作为一个与社会广泛接触 ,与人类健康息息相关的专业 ,需要认识到自身的不足 ,更需要与社会及相关学科协调发展。因此 ,对于以病房服务为主体的医院来说 ,如何对病房护理工作进行实效性管理 ,是值得每一个护理工作者尤其是护理管理者深思的问题。1　目前病房护理工作情况1.1　临床护理记录　目前 ,临床护理记录主要是护理交班报告、特护记录和护理病历。护理交班报告只记录一…     

护理文件书写存在的问题及对策

护理文件是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照，在临床护理及处理医疗纠纷中，护理文件书写起着极其重要的作用，若不加以重视，会造成严重后果。特别是《医疗事故处理条例》出台后，护理记录已列为病历的一个重要组成部分和护患双方举证的依据。因此，为了适应新的医疗形势，护理记录必须客观、真实、准确、及时、连续、完整，医护人员必须严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范，这对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。     

浅谈护理纠纷的原因和防范

预防护理过程中护理纠纷的发生,护理人员应增强法律意识,规范护理行为,增强防范措施,正确维护护患双方的合法权益,避免护理纠纷的发生。1护理工作中引发纠纷的原因1.1护理记录不规范:护理记录是护士根据医嘱和患者病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料     

消化科护理记录存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载。护理记录是病历的重要组成部分,在新的医疗事故处理条例中明确规定患者有权复印护理记录,因此及时、准确、完整的记录无论在专业上、临床上还是在法律上、护理行政管理上均有其特殊的价值。笔者对护理终末病历进行了检查和质控，对护理病历中存在的问题采取了相应的对策，取得积极的效果。     

浅谈护理记录存在的问题及对策

护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中,对患者生命体征的反映、各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录,它是临床护理工作的重要组成部分之一,无论是在临床医疗、护理、科研、教学上,还是在法律、护理行政管理上均有其特殊价值。护理记录不仅是衡量护理质量的重要资料,也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据,同时也是一个重要的法律依据记录,它记载了病人护理的全过程,反映了病人病情的演变,是具有法律效力的。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分,是患者可以复印或复制的内容