新农合按病种付费方式改革研究

目前,控制医药费用的不合理增长,推动医疗卫生机构规范服务和合理运行,实行按病种付费是解决"看病难、看病贵"的有效途径.本文通过对国内外按病种付费方式的分析,研究探讨按病种付费在我国的发展、存在的问题及实施效果,从而提出在我国推行新农合按病种付费方式改革的政策建议.     

该不该实施“按病种付费”

“按病种付费”是医疗保障的一种新型的预付费方式,要求医疗机构把疾病的诊断结果作为付费标准,而对诊疗过程中所发生的任何项目的费用都不单独考虑。目前这一方式还没有被大规模应用于临床实践,仅在部分地区和个别医院进行试点。由于这一方式是对现有的“按项目收费”的颠覆,一经提出就引起强烈反响。拥护者认为,“按病种付费”可以抑制不合理的医疗消费,提高医疗效率,有效缓解“看病贵”、“看病难”问题;反对者则认为,“按病种什费”会导致医疗机构为营利而降低医疗成本,为控制费用而选择接收人群,     

DRG与DIP两种医保支付模式对药品费用结算影响的比较分析

按疾病诊断相关分组付费(diagnosis-related groups,DRG)和按病种分值付费(diagnosis-intervention packet,DIP)两大医保费用支付方式已开始在我国多地试点实施,住院患者医保费用支付方式改革对医保基金管理和医疗机构运营将产生重要影响.药品费用作为医保费用的重要组成部分...     

新农合按病种付费后脑梗死患者住院费用变化的调查

目的 通过对安徽省某三甲医院200例脑梗死新农合患者的住院费用进行分析,评价该医院新农合按病种付费政策的实施效果。方法 从某三甲医院医务统计系统中筛选出新农合按病种付费政策实施前（2014年7月1日至12月31日）和政策实施后（2015年7月1日至12月31日）符合付费条件的脑梗死患者各100例,对该200例患者住院费用及其影响住院总费用的主要因素（住院天数、药品费、检查费、治疗费）分别进行统计分析,描述性分析主要指标的变化情况。结果 新农合按病种付费政策实施后,人均住院天数、检查费、可报费用、实际报销费用分别是（8.54±0.46） d、（402.85±27.71）元、（5 700.87±750.20）元、（3 032.76±577.29）元,与实施前比较,差异均有统计学意义（P<0.05）。药品费和检查费占比有所下降,治疗费占比有所上升,但药品费、治疗费差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 该政策的实施对遏制脑梗死患者住院费用的增长有一定的作用,医院应加强对科室的监督管理,合理制定限额支付金额,将人均费用、平均住院日、检查费用等指标纳入新农合按病种付费控制范围。     

临床路径与病种付费方式的改革——单病种限价的实践与思考

临床路径是规范医疗行为的一种质量管理方式，按病种付费是为了节约医疗资源采取的一种控制性计费方式。自2003年开始，医院积极探索以病种付费方式取代按项目付费方式，陆续推出128个限价病种，在付费方式改革的同时，广泛引入单病种的临床路径管理，既节约大量医疗资源，且又提升诊疗质量，受到广大患好评，医院也实现了跨跃式的发展．     

新型农村合作医疗发展中支付方式的改革

<正>新型农村合作医疗,简称新农合,是在个人、集体、政府多方筹集资金的前提下,政府开展、组织并鼓励农民自愿参加以大病统筹为主的农民医疗互助制度~([1])。新农合在全国的推行开展过程中运行平稳,取得良好效果,但在费用控制方面存在严峻问题。我国自2012年开展新农合支付方式的改革,不断探索和完善新农合支付方式,以期控制医疗费用过快增长,规范医疗机构行为。1新农合支付方式改革的内涵支付方式是指卫生服务付费方式即对定点医疗机构所     

新型农村合作医疗制度下按病种付费与项目付费实施的不同效果

目的 比较新型农村合作医疗制度（新农合）下按病种付费与项目付费实施的不同效果.方法 跟踪选样,采用电话访谈方式对试点医院普外科77例住院患者进行问卷调查,成功访诊28例,按付费方式不同分为按病种付费（16例）与按项目付费组（12例）进行问卷调查.利用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计描述和非参数检验分析.比较2组患者住院时间,住院后等待手术时间、住院费用、报销的住院费用等.结果 按病种付费组患者住院时间为7（3 ～ 10）d,而按项目付费组的患者住院时间为8（7～16）d,按病种付费组患者住院时间短于按项目付费组1d,差异有统计学意义（P＜0.05）;按病种付费组患者住院后等待手术时间2（1 ～3）d,而按项目付费组患者住院后平均等待手术时间为2（1～7）d,2组间患者住院后等待手术的时间差异无统计学意义（P＞0.05）.普外科按病种付费组患者住院费用为2 580（1 600 ～3 000）元,而按项目付费组的患者住院费用为4000（1 000～5 000）元,按病种付费组患者的住院费用低于按项目付费组,差异有统计学意义（P＜0.05）;按病种付费组患者报销的住院费用为1 000（500 ～2 500）元,按项目付费组患者报销的住院费用为1 000（400 ～3 000）元,2组患者报销的住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）.按病种付费组疝造影术2人次（8.7％）,B型超声检查8人次（34.8％）,CT扫描3人次（13.0％）,其他检查8人次（34.8％）;按项目付费组疝造影术1人次（4.3％）,B型超声检查8人次（34.8％）,CT扫描1人次（4.3％）,其他项目检查4人次（17.4％）.2组间患者的住院检查项目数量差异无统计学意义.按病种付费组接受观察体温、脉搏、血压变化服务15人次（93.8％）,按项目付费组11人次（91.7％）;按病种付费组遵医嘱给药观察用药反应服务4人次（25.0％）,按项目付费组4人次（33.3％）,2组住院患者接受护理服务的项目差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 按病种付费组患者的整体福利水平高于按项目付费组患者;新农合按病种付费改革相关政策还需进一步完善.     

新农合住院按床日付费制的实践与思考

新农合住院按床日付费是指在住院治疗中,根据病情严重程度和治疗中的进展情况进行分类分段,对各类疾病和各时间段规定床日支付费用定额,患者出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算.合管办以实际住院天数付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制.是新型农村牧区合作医疗支付方式改革的重要内容,也是国家目前普遍推行的模式之一.     

医护人员对按病种付费认知的调查研究

目的研究分析医护人员对按病种付费的认知度。方法采用自制问卷对本地区3家三级甲等综合医院按病种付费相关科室医护人员进行调查。结果医生与护士对按病种付费了解程度有明显差异,医护人员对按病种付费实施效果持不肯定、不否定观点,从总体上看大部分医护人员能接受按病种付费的推行。结论提高医护人员认知水平,建立补偿机制保证其积极性,实施临床路径保证医疗质量,以达到按病种付费的最佳实施效果。     

居民不同口腔外科疾病医疗费用研究

目的计算分析不同口腔外科疾病医疗费用,为单病种付费提供依据。方法采用多阶段整群抽样方法 ,调查敦化市医院口腔外科住院患者医疗费用情况,计算不同种类口腔外科疾病次均费用等构成。结果不同种类口腔外科疾病医疗费用存在着极大的差别,不同种类口腔外科疾病在住院天数、选择所用药品、选择不同的卫生材料及选择不同的麻醉方式的前提下,医疗费用亦存在着很大的差别。结论 DRGs(按病种付费、国内称为单病种付费)已为世界许多国家在医疗保险中所采用,在我国,面临马上进行医疗体制改革的前提下,实施单病种收费,可是广大人民群众享受高质量、低收费的医疗服务,真正使广大人民群众受益,使国家受益。减少我国有限的医疗资源过度浪费。     

总额控制下按病种分值付费的实践与思考

目的:了解我国部分地区总额控制下按病种分值付费的实施情况,为进一步完善付费方式提供参考。方法:以总额控制下按病种分值付费的操作流程为基础,比较我国台湾地区、淮安市、南昌市、中山市4个地区对其的具体实践。结果:按病种分值付费在总额的控制与分配、病种分值的建立、调整系数的设定、结算方法的制订、配套机制与监督考核方式的设置等方面存在差异。结论:总额控制下按病种分值付费是否应按诊疗方式进行病种细分、如何合理设定调整系数、如何进行病种分段补偿以及如何强化监督管理等问题仍需进一步思考和探索。     

对单病种限价收费利弊的思考

按病种收费．在许多国家已经普遍推行，是合理控制医疗成本的一种医疗付费方式。就是按照一个不含并发症，相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，然后由卫生行政部门做出最高限价管理，各医院对该病种的医疗收费不得高于最高限价。成本高出者由医院自行负担，成本低于最终收费者，差额部分就是医院的利润。在“以药养医”、“以检查养医”，使医疗费用不断上涨的今天，单病种限价收费也不失为一个值得提倡的方法。但目前还没有形成一套成熟、公认的方法体系．而且能否在全国范围内推行按病种收费，还有待商讨。尽管如此，按病种收费仍是医疗收费制度改革的发展方向。     

2012~2014年某院新农合心脏外科按病种付费费用分析

目的 分析心脏外科重大疾病按病种付费的总费用及结构,了解费用控制效果.方法 通过医院信息系统回顾性收集2012~2014年的心脏外科重大疾病按病种付费的统计信息,并进行统计描述.结果 4种心脏外科重大疾病按病种付费的病例数由161例增加到242例,4种疾病的人均费用呈上升趋势,超标费用标准差较大,超标比例最高达100%,绝大多数药品费用比例在30%以下.结论 心脏外科按病种付费的限额标准仍是关键性问题,不同病种费用控制效果存在差异,药品费用控制效果较好.     

按病种支付医疗保险费用的经济学分析及在我国的应用对策

社会医疗保险支付方式是影响医疗保险支出的关键性因素。本文对按病种支付进行经济学分析,阐明按病种支付是控制医疗费用不合理增长,提高医疗机构效率的有效手段。总结国内外按病种支付的成功经验和问题,提出我国按病种支付的构想。     

2002-2004年两病种住院患者不同付费方式的费用构成分析

目的对两病种住院患者不同付费方式费用构成的变化情况进行分析。方法收集2002—2004年每年4-12月呼吸内科肺炎和普外科急性阑尾炎患者的病案资料，用Excel进行统计，分析其费用构成比例和变化情况。结果总体费用大致呈逐年增长趋势，特别是药费和检查费的比例；在两病种不同费用构成中药费所占比例均为最高，在不同付费方式中军队患者的费用最低，医保患者的费用最高。结论住院患者的药费和其他医疗费用构成比例不合理，需要有效地利用相关医疗卫生资源去调整。     

医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式的转变

目的 探索医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式。方法 收集惠州市第一人民医院2017—2020年医保结算住院病例资料,包括参保人姓名、性别、年龄、病案号、出院主诊断+主要操作等,经分类整理后,记录相应信息并建立数据库。根据国际疾病分类编码第10版(ICD-10)及诊治编码(ICD9-CM3)对疾病进行分类编码和医保住院病历分组,确定分组结果,分析不同病种住院床日、例均药费、例均医疗总费用、医保政策内费用等,进行药物经济学分析评价,探索在不同医保支付方式下医院合理用药的管理模式。结果2017年人均基金统筹支付金额占比低于2018年、2019年及2020年;2017年个人支付金额占比、人均政策内费用占比、人均药费占比高于2018年、2019年及2020年;按病种分值付费的医保支付方式的政策效果在住院时间中“中低风险级别”和“无死亡病例”中得以显现,住院费用在“中高风险级别”“中低风险级别”“无死亡病例级别”中得以显现。结论 医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式可在一定程度上促进医疗费用结构合理,但未能充分达到促进分级诊疗的目的。     

实施标准成本和责任成本控制与医改“接轨”

1　新的医疗保障制度将使医院面临严峻的挑战　　首先，医保部门与参保职工对医院的选择性增强，这就加剧了各医疗单位在医疗质量、收费价格、服务水平、社会声誉等各方面的竞争，甚至使一些医院面临生存的危机。其次，参保者的费用意识增强，加之已经实施的处方药与非处方药管理制度，将使消费者小病不去医院而进行自我医疗，这就影响到医院的收入。最后，新的医疗保障制度将可能改变现有的按项目付费方式，而实行按病种预付的付费方式，这也将使医院面临收入锐减的局面。另外，已经实行的医药分开核算、分别管理、药品超收上缴这一财…     

“单病种付费”实施之路还有很长

2011年4月8日,国家发改委、卫生部下发了《关干开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》,启动了全国范围的按病种收费方式改革。“按病种收费”从医保和患者的角度也称“单病种付费”和“按病种付费”,自2004年起就已在北京市进行试点。此次全国范围改革试点的启动,很多业内人士在接受记者采访中表示担忧,“按病种付费”实行后,临床服务项目会不会减少？患者看病会不会受到影响？新药品和新技术的推广会不会受影响？     

晋江市永和镇2011年度老年高血压、糖尿病患者治疗费用与新农合补偿情况调查

目的了解农村老年高血压、糖尿病患者治疗费用与新型农村合作医疗补偿情况。方法调查我镇24个行政村30个自然村65岁及以上老年人高血压、糖尿病等患者的治疗费用与新农合补偿情况。结果共收集老年人高血压患者1017例,糖尿病患者334例,两者参合率100%;慢性病特殊病种门诊补偿知晓率仅为29.6%;申请特殊病种门诊补偿率31.7%,占老年人高血压、糖尿病患者数的5.4%。2011年度73例办理新农合特殊病种补偿的就诊平均补偿金额616元,平均自费(944±8.7元),占人均年纯收入的9.7%;未办理新农合特殊病种补偿者就诊平均费用为(1545±10.2)元,占人均年纯收入的15.8%,两者比较差异有统计学意义。结论我镇农村老年人高血压、糖尿病长期治疗费用负担较为沉重,新农合特殊病种门诊补偿对患病人群的生活保障甚为重要,补偿水平和覆盖率有待提高。     

临床路径在新农合限额结算病种费用控制中实施效果的SWOT分析

福建省晋江市自2005年实施新型农村合作医疗制度(新农合)以来,经过六年的探索,在缓解群众"因病致贫、因病返贫"等方面取得显著成效.2010年5月,为了减轻群众医疗负担,遏制医疗费用的不合理增长,晋江市新农合管理办公室对15个病种实行"限额结算"管理.参照临床路径的模式,对不同的限额病种的标准住院日、出院标准、入院后必须的检查项目、治疗方案与药物等方面作了明确的规定,通过医疗收费的标准化、医疗行为的规范化,以达到控制住院费用的效果[1].本研究采用SWOT分析法,对此项工作进行分析,为新农合工作的完善和发展提供建议.