Cultivation of Probationer Nurses′ Ability to Write Nursing History

从转科护士在护理病历书写中存在的问题及原因分析、采取的带教措施2方面探讨对转科护士护理病历书写能力培养的重要性,提出护理病历是对患者病情客观的描述及医疗护理处理后病情转归的记录,是医疗病历的重要组成部分.因此,护士在进入临床转科阶段,培养其护理病历书写能力极为重要.     

护理病历质量评价及分析

为了进一步提高我院护士的护理文件的书写能力,规范护理记录,护理部随机抽查75份归档病历进行质量评估,并加以分析,提出建议,以提高病历书写质量。现报告如下。     

中医药类临床专业研究生教学病历改革的探讨与实践

为了适应发展的需要，笔者所在医学院进行教学病历改革，通过建立教学病历管理制度、实施教学病历质控、制定教学病历评分标准等改革措施，取得了阶段性的成果。病历反映病人的发病，病情演变、转归和诊疗等情况，是正确诊断和治疗的重要依据。病历书写能力是医学生必备的基本功之一，是衡量医学生培养质量的主要指标。为了强化学生病历书写技能的培养，提高学生临床思维能力，保证临床实习和临床轮训的质量，适应医疗体制改革带来医疗市场的变化，适应医院信息化的发展，我院进行教学病历的改革，有效地发挥教学病历的功能，锻炼研究生的临床思维。     

简化护理文书书写有利于进一步提高护理质量

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,既是患者病情动态变化的真实反映,又是重要的法律文件。2002年9月1日卫生部联合国家中医药管理局出台的《病历书写基本规范（试行）》,对规范护理文书书写发挥了重要作用。经过7年多临床实践,卫生部颁发了《病历书写基本规范》,     

规范护理记录书写 强化自我保护意识

随着生活水平的提高,医疗事业的不断发展,人们的保健及法律意识也随之增强,因此,医疗任务繁重,护理工作量加大,越来越多的低年资聘用护士成为临床一线主力,由于医院管理上的不完善,造成她们对护理文书记录的正确性,准确无误执行医嘱的重要性认识不够,潜在医疗事故、护患纠纷及投诉时有发生,且呈上升趋势。因此,加强护士综合素质的培训,提高护理记录书写能力,强化自我保护意识是提高医疗护理质量,降低医护患纠纷的有效措施。     

研究生临床教学病历改革的探讨与实践

病历反映病人的发病、病情演变、转归和诊疗等情况,是正确诊断和治疗的重要依据[1]。病历书写能力是医学生必备的基本功之一,也是衡量医学生培养质量的主要指标之一。为了强化学生病历书写技能的培养,提高学生临床思维能力,为适应发展的需求,我院进行了临床教学病历的改革,意在     

中医护理文书质控管理探讨

目的:探讨中医医院中医护理文书质量控制方法与效果。方法:选择我院2012年9月-2013年9月临床病区归档病案和科室运行病历5400份,按照《中医病历书写基本规范》(2010版)及《中医护理常规技术操作规程》(2006)标准要求及我院根据规范制定的中医护理文书书写质量考核标准实行质控管理。结论:通过护理质量控制,有针对性分析和整改,使中医院护士的临床护理书写能力和护理文书书写质量明显提高。     

延伸护理服务在ICU转科患者中的作用

目的:研究延伸护理服务在重症监护病房(ICU)转科患者中的主要作用。方法:选取2014年5月-10月重庆市重钢总医院转科患者46例,采取危重症专科护士延伸护理服务,为转科患者提供专科护理。结果:对ICU转科患者采用延伸护理服务,患者满意度为97.8%,其他科室对ICU专科护理服务满意度为99.2%。结论:对ICU转科患者采取延伸护理服务,专科护理服务效果好,满意度高。     

蒙医一般护理记录书写中存在问题

护理记录是护士通过对病人病情观察书写的客观记录,是对护理问题及措施等一系列护理活动的真实描述。随着医院管理的法制化和《医疗事故处理条例》的实施,一般护理记录成为法庭举证的依据。本文通过对我院自2005年11月～2006年12月住院病人的128份运行病历和出院归档病历进行分     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录反映了护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是诊疗记录的一部分。自2000年9月“医疗事故处理条例”正式出台，护理病历不仅作为一种医疗文件，还可以作为法律依据，为此适应新的医疗法规要求，避免因护理记录不规范而引起的医疗纠纷，我科自2004年起对护理记录不断进行改进和完善，确保护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。     

全过程质控提高书写护理病历质量

护理病历是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是评价一个医院护理质量和管理水平的重要依据,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.护理病历应客观、真实、准确、及时、完整.笔者现将护理病历书写质量全过程质控的对策总结如下.     

护理记录单书写存在的问题与对策

护理记录单是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是一具体文书。是根据卫生部相关文件规定，有护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动的文字资料，包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、一般护理记录单、手术护理记录单等。自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》     

外科护士慎独精神的培养价值分析与管理建议

医疗护理工作与患者的健康及生命安全息息相关,护理人员的慎独精神是影响工作质量的一个重要因素。就外科护士而言,慎独精神与病情观察、护理操作、药物应用均有密切关联,培养护士的慎独精神十分必要。文章提出了培养外科护士慎独精神的几点意见,包括完善岗前培训、创造文化氛围、加强技术培训、做好质控管理等,以期为临床管理改革提供建议。     

基层医院护理文书记录常见缺陷及对策

目的：为加强住院病历环节质量管理，减少护理文书中存在问题，提高护士书写护理文书的能力，规避医疗风险。方法：护理部自2005年1月-2006年12月抽查各病区住院病历共计960份，由专人进行质量检查分析。结果：护理文书中存在较多问题，包括：护理记录的真实性、及时性缺陷，专科护理水平低下，病情变化缺乏连续动态的记录，体温单绘制不完整，对用药医嘱执行不规范。结论：加强环节管理，对提高护理文书的质量和法律效力起着重要的作用。     

浅谈书写护理记录中的几个问题

护理记录是护理病历中不可缺少的一个内容,主要记录患者的病情变化、护理措施落实的效果等,同时也反映了护士的业务水平与工作质量,因此写好护理记录在护理工作中是十分重要的.笔者近几年参加本院内科片护理病历检查,对其中的护理记录进行了分析,兹将有关情况介绍如下,供参考.     

护士层级管理对护士核心能力和责任制护理水平的应用效果

目的:分析护士层级管理应用在临床护理中对护士核心能力与临床护理水平的影响及应用价值。方法:选取科室(2017～2018年)护理工作人员78名,以开展护士层级管理时间作为观察节点,分析护士层级管理应用对护士核心能力和临床护理水平影响。结果:实施后护士专业技术能力评分,独立工作能力评分,思考和解决问题能力评分,观察和处置问题能力评分,应用新知识能力评分,言语交流能力评分,病历书写能力评分均高于实施前(P0.05)。实施护士层级管理后护理质量得分基础护理落实评分,危重患者护理落实评分,健康教育知晓评分,治疗及时性评分,及时回应信号灯评分,巡视病房评分,生活护理评分,和患者沟通评分,操作前告知评分,出院指导评分均高于实施前(P0.05)。实施后护士满意度高于实施前(P0.05)。结论:护士层级管理应用在临床护理中能够提升护士核心能力和素质,提升护理工作质量和护士满意程度。     

提高护士素质,化解医患矛盾

随着医疗事业的飞速发展,医患矛盾也日渐突出.如何化解医患矛盾,则成为每个医疗工作者的重要课题.我认为,虽然医患矛盾是由多种原因造成,然而,提高护士素质,努力为患者服务,则是化解医患矛盾的一个重要因素. 1 树立使命感,神圣感 护理人员要不断学习护理知识,医学知识和社会科学知识,在工作中逐渐体会护理工作的重要性.护士既是观察病情的哨兵,又是治疗及护理疾病,使病情好转的卫士,是生命的守护神.再先进的医疗手段;再昂贵的药物,都要经过护士作用于病人.     

浅谈如何提高护理文书的内涵质量

护理文书是医疗活动的客观真实记录 ,它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值外 ,还具有法律依据的作用。其质量包括规范格式的外在质量和反映护理质量的内涵质量。外在质量是基础 ,内涵质量是关键。护理人员在严格按照《病历书写基本规范》[1] 书写病历的同时 ,更应重视护理内涵质量的提高 ,防患于未然 ,既对患者负责 ,也对医院负责 ,更对自己负责。现就我院如何提高护理文书的内涵质量浅谈如下。1　护理文书记录中存在的问题1 1　思想不重视　护理人员对护理文书书写的意义缺乏正确认识 ,认为只要医生记录即可 ,护士只需完成护理治疗 ,…     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它记载了病人接受治疗护理的全过程,体现了病人病情的演变,具有重要的法律效力。发生医疗事故争议时,作为医疗护理行为和过程的病历记录,具有重要的举证作用。我院自2006年7月开始将护理病历正式归档。通过分析护理记录中存在的缺陷,探讨干预的对策与方法。     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它记载了病人接受治疗护理的全过程,体现了病人病情的演变,具有重要的法律效力[1].发生医疗事故争议时,作为医疗护理行为和过程的病历记录,具有重要的举证作用.我院自2006年7月开始将护理病历正式归档.通过分析护理记录中存在的缺陷,探讨干预的对策与方法.