病历书写常见错误评析

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将任总检医师工作多年来对终末病案中所发现的病历书写常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果发现临床医师书写的住院病历中，问题颇多。结论临床医师要充分认识到书写病历的过程是培养和提高诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历、检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题。也是医院管理人员了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。     

四个层面两种手段全面深入提高病历书写质量

病历书写质量是医疗质量和医疗安全的根本保障,是医院临床医疗工作稳健运行和快速发展的基石,然而现实情况是临床医师往往放松对病历书写质量的要求,忽略对病历的及时修改完善。本文探讨造成此种现象的思想根源,并提出相应的管理对策。结论知识、意识、意志、意愿是影响临床医师病历书写质量的四个思想要素,通过培训和考核使医师具备完善的病历书写规范知识,通过通告和检查,强化医师的病历书写意识,通过奖励和惩罚坚定医师写好病历的意志,通过案例教育培养医师主动写好病历的意愿,通过客观条件的改善克服医师写好病历面临的客观困难,如此全方位多层次地对临床医师病历书写工作进行管控,能较好地提高病历书写质量。     

浅谈电子病历应用中的复制问题

病历复制是指用电脑书写病历的过程中出现将以前有相同情况的病人病历复制后再少量修改的现象。有时会出现相同疾病的几位病人 ,其入院记录和手术记录完全一样 ,甚至连姓名及年龄等也忘记更改的现象 ,严重影响了病历的质量 ,也容易引起不必要的医疗纠纷[1] 。现就复制发生的原因和如何解决进行探讨。一、病历复制的原因(一 )医师的主观原因 :传统的医疗观念使医生感觉治病救人与书写病历并没有直接的关系 ,作为医生主要是追求高超的医术。这种思想直接导致了医生对病历书写的不重视。同时 ,随着医疗市场的发展 ,繁重的工作量使医生在书写病…     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。     

电子病历在住院医生工作站的应用与体会

实践表明电子病历系统的使用不仅规范了医师病历的书写，有效地提高了病历质量，还可通过对病历质量的监控，实时了解临床医师病历的书写情况，提高了医疗质量管理的水平和效率。     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

实习医师病历书写的现状与措施

病历书写可拓宽实习医师的临床视野,培养临床思维能力,提高医疗综合素质。但随着公众法律及维权意识的增强、《医疗事故处理条例》的出台和医疗纠纷的日益增多,病历质量越来越重要,实习医师病历书写标准也越来越高。本文对当前实习医师书写病历存在的问题进行分析探讨,并提出应对措施。     

由一例医疗纠纷引发病历质量缺陷的探讨

目的：从一例医疗纠纷典型案例入手，探讨因病历质量缺陷产生的医疗过错。方法：对该案患者基本病情、鉴定意见及判决结果进行阐述。结果：该例医疗纠纷反映出临床诊疗过程中病历质量缺陷的共性问题：医患沟通流于形式、医患沟通未书面记录、病历书写不真实。结论：需提升各级医师对病历质量的重视程度；加大病历质量相关内容培训；建立完善的病案质控管理体系；增加医务人员编制、减轻工作负荷。     

精神科住院病历首页中常见的错误及缺陷

住院病历是医务人员对患者疾病诊断、治疗、检查、护理等情况的记录，是重要的临床资料，病历书写质量关系重大。但至今尚有一些医生对此认识不足，在书写病历首页时，出现了一些不应该出现的错误，影响了住院病历的质量。笔者对北京地区2所精神病专科医院2005年出院的265份病历首页的错误与缺陷进行了调查，发现在病历首页中的9个项目有书写错误或缺陷。其原因可归纳为非技术性和技术性2种，为此，笔者提出了改进措施，希望能使病历书写质量能更上一层楼。     

重视实习医师病历书写能力的培养

病历是宝贵的医疗资料,也是客观的法律文书。病历书写是一项基本的临床技能。目前实习医师病历书写质量有所下降,可通过提高对病历重要性的认识、加强基础知识的学习、掌握病历书写规范等措施加强实习医师病历书写能力的培养。     

病房医生工作站信息系统的功能与应用

病房医生工作站面向病房临床医生，实现了医生日常工作的各种需求，提供填写首页、下达医嘱、书写病历、开申请单、查询报告单、查询体温单、病历检索等功能。系统的应用可以规范医疗文书，减少差错发生，提高工作效率，培养医师的临床工作经验。     

加强急诊病历质控 保障医疗安全

急诊病历是医院急救能力的综合体现。从制定书写规范、完善质量评价标准、加强规范书写培训、组织评价并及时反馈及有针对性地持续改进等5方面,就强化急诊病历质量管理的措施进行了总结,规范了急救流程,确保了医疗质量与安全。     

学习《医疗事故处理条例》中有关病历的内容

执行《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）与医疗机构的病历资料关系密切，因此有必要对《条例》中有关病历资料的内容进行研究。讨论了《条例》中认定的病历资料内容、病历书写的注意事项、病历资料的作用、书写病历的时间概念、以及在赔偿、处罚条款中有关病历资料的内容。     

病历缺陷档案在病案质量管理中的应用

目的探讨病历缺陷档案在病案质量管理中的应用效果,为其他医院更好地进行病案质控提供借鉴。方法自2012年起,我院利用Excel2007,并根据《广东省病历书写与管理规范》中的住院病历评分标准为每位管床医生建立病历缺陷档案,对于每次抽查到的病历缺陷项目对应相应科室医生分别进行录入,同时将缺陷项目及时反馈主管医生本人,及时整改,对于屡次出现,且不改正的医生给予院级公示,并进行相应扣罚。实施1年后,对比前后全院病历质量改进情况。结果在为每位管床医生建立病历缺陷档案1年后,2012年全院甲级病案率达97．75％,高于2011年,差别具有统计学意义（P〈0．05）。特别是在地址填写不详、首页空项、漏诊／鉴别诊断混乱、既往／现病史描述不准确、病程记录无内涵、缺必要辅助检查及抗菌药物使用无指征等项目方面缺陷率较之前均有不同程度降低（P〈0．05）,且缺陷率随着时间的延长呈现逐步下降趋势（P〈0．05）。结论为临床医生建立病历缺陷档案可以及时监控全院各临床医生病历缺陷情况,及时反馈,及时整改,并对改进科室病历质量具有显著效果。     

运行病历监控管理的方法及体会

为了提高病历书写质量,保障医疗安全,构建病历书写质量和管理的长效机制,把缺陷弥补在病历形成过程中,故加强对住院运行病历的实时监控势在必行.对运行病历实时监控,还有利于医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,提高各级医师的基础知识和技术水平,且对病历书写的客观性、真实性、及时性和完整性的落实得到强有力的保证,从而及时防范医疗纠纷和事故的发生.     

二胎政策下产科病历书写质量分析及管理对策

目的比较二胎政策实施前后产科病历书写质量变化情况,探讨二胎政策下提高产科病历书写质量的管理对策。方法收集某院2013年-2016 年产科病历书写质量数据,进行回顾性描述分析。结果二胎政策实施后,该院产科病历书写缺陷率由0.74%提高为0.94%,围手术期记录缺陷与首页缺陷均明显增加。结论医院应把好科室自查关,落实病历环节质控,促进产科病历书写质量和医疗服务质量双提高。     

北京大学口腔医院医疗质量检查结果分析

目的通过对我院2006～2008年医疗质量检查结果的分析,了解我院医疗质量管理中存在的问题,提出改进措施。方法回顾性分析2006～2008年医疗质量检查资料,内容包括门急诊医师病案书写情况、临床操作情况、住院病案的书写情况、医疗处方及X线片的质量等,系统了解我院医疗质量情况。结果近几年我院门急诊病案、住院病案的甲级病案率基本保持在95%以上,处方合格率在95%以上,X线片甲级率多维持在在60%以上,门急诊医师临床操作较规范,但有些共性问题未能及时解决。结论我院在医疗质量管理中,有些问题仍然存在,未能得到及时解决,需采取措施着手改进,使我院的医疗质量有进一步的提高。     

以环节病历质控为突破口提高病案管理质量

目的探讨环节病历质控在提高病案书写质量上的作用及效果。方法通过对环节病历质控,对笔者所在医院2007—2009年环节病历进行质量检查,对缺陷病历进行分析。结果笔者所在医院2007—2009年住院运行病历中缺陷病历数明显下降,归档病案甲级率逐年上升,病案书写质量和内涵质量有了很大提高。结论加强环节病历质控是提高病案质量的突破口。     

门诊病历质量评价指标设计与应用

目的提高门诊病历质量。方法在推行门诊电子病历的基础上,建立了门诊电子病历书写率、每份病历诊疗要素数量、无依据诊断的数量（比率）、优秀病历数量（比率）4个门诊病历质量评价指标,调取2015年5月、2016年5月的数据评价整改成效。结果门诊电子病历总书写率从26.17% 提高到99.74%,每份病历平均诊疗要素数量从1.92个提高到6.79个,无依据诊断的比率从74.94%下降到9.93%,优秀病历比率从2.41%提高到15.38%,上述差异均有统计学意义（P<0.01）。结论应用门诊病历质量评价指标,可有效提高门诊病历质量。     

住院医师病历书写规范程度调查

目的 了解住院医师病历书写的规范程度.方法 采用定量与定性分析结合的方法分组抽样调查住院医师病案文书的规范程度.结果 住院医师病历书写的可辨认率为82.55%,等级评价的优秀率为24.50%.高年资住院医师病历书写优秀率低于低年资住院医师;评价人有无医学背景知识对医师病历文书书写等级评价结果无显著性差异,而可辨认率存在显著性差异.结论 住院医师病历书写中确实存在不规范现象,病历文书的可正确辨认率有待提高.

Abstract：

Objective To study the standardization of medical records writing by residents in hospitals. Methods With both quantitative and qualitative analysis, medical records made by residents were sampled in groups to study their standardization. Results Recognition rate of such medical records was 82. 55%, and the excellence rate was 24. 50% in the grade evaluation. For senior residents, their rate of writing excellence falls below those of junior ones; whether the evaluators have medical background bears no significant difference for grade evaluation of medical records writing, yet a significant difference was found with the recognition rate. Conclusion Writing of medical records by residents is found with incompliance now and then, and the recognition rate ought to be improved.