护理记录书写误区分析与干预对策

护理记录是住院病历的重要组成部分，它记载了治疗护理的过程，反映了病人的病情演变，是可以复印或复制的客观病历资料。随着医院管理的法制化及《医疗故事处理条例》的实施，护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据，为了保护患者和护理人员的合法权益，减少病历缺陷引起的问题，我院根据《山东省护理文书书写基本要求及格式(试行》对     

从举证倒置谈护理记录中存在的问题

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括病情观察情况、护理措施和效果。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括生命体征、出入液量、护理措施和效果等。可以看出护理记录是护士针对护理对象从人院到出院所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时作为记录医疗护理行为和过程的病历，在法律上具有重要的举证作用。因此，     

对综合性医院1080份护理记录质量分析

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护理工作者记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料,它记载了患者治疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变,是护理质量控制的重要部分.根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的<病历书写基本规范>[1],按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求,在实践中不断完善护理文书书写质量标准和二级质控检查制度,对护理记录书写进行了改进并应用于临床,经多次质控检查发现,在实施中尚存在着一些问题,针对这些问题我们采取了相应的对策,并取得了良好的效果.现将我院2003年8月～2004年8月1 080份护理记录质量检查结果进行分析,以探讨提高护理记录质量的方法与改进措施,现介绍如下.     

对护理过程记录的理解与思考

[2 0 0 2 ]190号 ,2 0 0 2年 9月 1日起实施的病历书写基本规范 (试行 ) (简称病历规范 )第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录[1] 。 2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”[1] 。文中有书写原则 ,尚无统一具体的护理过程记录书写标准 ,因此理解实施不一 ,本文对护理过程记录谈一些看法。1　何谓护理过程记录记录和反映患者住院期间护理的全过程。2　对护理过程记录要求的理解病历规范第一章第三条要求病历书写应当客观、真实、准确、及时…     

针对性健康教育对糖尿病足患者伤口愈合疗效的观察

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一。又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据。如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期组织抽查，及时根据存在问题制订相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制。2年来，我院护理记录书写质量有较大程度提高，现报道如下。     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

护士对护理记录理解偏差的分析

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般患住院期间护理过程的客观记录，内容包括患姓名，记录日期和时间，病情观察，护理措施和效果，护士签名。对目前在一般护理书写中存在的认识上的理解偏差分析如下。     

护士对护理记录理解的偏差及对策

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名。现将护士在一般护理书写中存在认识上的理解偏差分析如下。     

对护理过程记录的理解与思考

[2002]190号,2002年9月1日起实施的病历书写基本规范(试行)(简称病历规范)第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”。文中有书     

规范护理记录书写的探讨

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一[1]。一般病人护理记录是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间护理过程的客观记录。我院结合国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》,制定了《北京大学第三医院护理病历书写标准》(以下称《标准     

对一般患者护理记录范畴的探讨

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 ,是根据卫生部暨国家中医药管理局〔2 0 0 2〕190号文件《病历书写基本规范 (试行 )》的通知精神实行的 ,将一般患者 (主要指二、三级护理病人 )护理记录纳入病历范畴 ,体现了护理工作的重要性 ,使患者病历更加完整、客观、科学 ,对促进护理工作的健康发展必将产生深远的影响。一般患者护理记录包括入院首次护理记录、住院过程护理记录和出院总结。具体内容有 :病情观察情况、护理评估、护理问题、护理措施、护理效果评价等。1　护理记录原则1.1　体现运用护理…     

护理记录取代整体护理病历的探讨

为了避免重复记录 ,让责任护士有更多的时间照料病人 ,满足他们的健康需求 ,将整体护理落实到位 ,我院在执行《病历书写基本规范》的同时 ,取消了整体护理病历 ,对此作法 ,主要基于以下思考。1　“护理记录”与整体护理病历的内涵相同1 1　“护理记录”与整体护理病历内容一致。《病历书写基本规范》第三十二条规定 ,“护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录” ,其内容是根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录 ,主要为病情观察情况、护理措施和效果等 ,其中病情包括症状、体征、心理等健康状况 ,见表 1。表 1　护理记录…     

一般患者护理记录单的调查分析

一般护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般住院患者（ICU、CCU患者除外）住院期间的护理内容的客观记录．它是医疗文书的重要组成部分，是患者就医的全部护理记录档案。同时它也是重要的法律文书。对于患者的投诉，医院要出示原始病案资料以证明自身无过错。实行举证倒置。实际工作中，书写护理记录单时容易出现一些问题。如何确保护理记录书写准确、客观、真实、及时、完整，避免护患纠纷的发生，已成为护理人员目前最关心的问题。为了解护理记录单书写现状，提高我院护理记录单书写质量，尽量减少出错情况发生，本研究对2005年3-9月我院100份出院病历护理记录单的书写质量进行了分析总结，并提出相应的对策，现报道如下。     

康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。     

手术病人术中护理记录的范畴

一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范（试行）》的通知实行的，将一般病人（主要指二级、三级护理病人）护理记录纳入病历范畴，2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》要求将手术护理记录归人病历，而手术护理记录的加入。从法律的角度上规范了护理病历的书写，适应举证倒置的新形式，体现护理的证据意识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

精神科护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，是护理人员对病人的病情观察和实施治疗护理的原始文字记载，具有法律效力。《医疗事故处理条例》出台后，明确规定病人有权复印护理记录在内的病历资料，因此，这就对护理人员病历书写提出了更高的要求。现将精神科护理记录书写规范介绍如下。     

护士对书写护理记录认知水平的调查分析

《医疗事故处理条例》规定，护理记录为住院病历的重要内容，并将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观材料，可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才有权书写病历的历史。这是第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。护理记录作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录和危重患护理记录。     

对规范护理记录书写内容的探讨

由于《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,在临床护理记录书写中存在诸多问题,尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出。我院在严格执行《规范》要求的基础上,进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求。现报告如下。1一般护理记录一般护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。包括护士观察到的客观病情变化及采取的护理措施和效果评价。即护士根据“医嘱”和患者的“病情”对患者实施治疗护理措施,同时观察病情变化及护理效果,并把这一“护理过程…     

护理记录单改进之我见

护理记录是病历的重要组成部分之一,是对患者住院期间病情变化、治疗、护理过程的客观反映,随着《医疗事故处理条例》的颁布和“举证责任倒置”的实施,护理记录作为客观病历,遇有医疗纠纷时是患者及家属首先索要的材料之一,也是在医疗事故争议中,判定责任的重要依据之一。以往关于医疗病历的书写,各地都已有具体、完善的格式和要求;而关于护理记录还没有非常完善的格式和要求。只能是各单位根据卫生行政部门制定的基本要求,自行设计。本人通过多年的临床护理工作经验和一年的护理文书质控工作,对护理记录书写方法有如下一些思考。1关于“一…