电子病历质量的现状与改进对策

病历质量管理是医院医疗管理中的一项重要内容,做好病历质量检评是提高医疗质量的重要途径.本文总结了我院实施电子病历10年来病历运行情况,提出相应对策.     

加强电子病历环节质量控制的对策分析

病案是医院的重要资产,体现了医务人员的劳动结晶,电子病历是医院病案的重要组成部分,适应了医院信息化的需求,提高了工作效率。在医患关系紧张的大环境下,患者的维权和法律意识逐渐增强,也提高了对电子病历规范性的要求,因此提高电子病历质量对于提升医院的整体水平具有重要作用。以《电子病历质控实施细则》和《病历书写基本规范》的要求为参照,本文就电子病历常见的质量缺陷进行总结,并分析具体成因,为此提出相应对策,达到全面提升电子病历质量的效果。     

我院监控电子病历质量的实效与经验

目的分析我院监控电子病历质量的实效并总结经验。方法使用SPSS软件包对我院2008年至2009年电子病历检查结果进行汇总分析。结果 2009年问题病历发生率较2008年显著下降;2009年电子病历问题平均计分值比2008年显著下降;我院的电子病历的文本质量显著改善,内涵质量稳步提高。结论领导重视,严格监控,常抓不懈,绩效挂钩,电子病历的质量是能够不断提高的。     

护理电子病历在临床中的应用

信息科技的进步及网络使用的普及,电子病历的使用正成为一种趋势,它是医院信息管理的基础,与传统纸质病历相比,电子病历明显提商了病历信息使用的实时性。护理电子病历是护理人员对患者的病情观察和护理措施的原始记人,是医院质量管理的重要内容。电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,在临床护理工作中充分体现了它的先进性,有效地提高了护理文件书写质量,减少了文本抄写工作量。     

电子病历与传统病历的医疗文书质量的对比研究

目的 比较电子病历与传统病历的医疗文书质量的优劣,分析其原因,有针对性地提出电子病历的改进措施.方法 随机抽取传统病历和电子病历各200份,对入院记录和病程记录进行质量评分,并统计6类质量缺陷的出现情况.结果 电子病历组的入院记录、病程记录得分值分别为(19.0±0.4)分和(38.0±1.1)分,高于传统病历组的得分值[(18.5±1.2)和(36.6±2.2)分],差异有统计学意义(t=5.14,P=0.00和t=8.40,P=0.00);经x2检验,传统病历组的及时性、完整性、规范性缺陷的出现率多于电子病历组(P=0.00),电子病历组的真实性缺陷多于传统病历组(P=0.00),差异均有统计学意义.结论 电子病历的质量总体上优于传统病历,但存在不规范使用复制功能、过分依赖模板、随意电子签名等问题.必须增强责任心,规范管理,完善电子病历系统功能,才能进一步改善电子病历质量.     

PDCA循环用于电子护理病历质量控制的效果研究

目的分析PDCA循环应用于电子护理病历质量控制中的效果。方法选取2017年1月至2018年1月期间未实施PDCA循环并我院归档病历150份作为参照组,选取2018年2月至2019年1月期间实施PDCA循环后归档病历150份作为研究组,对比分析两组电子护理病历的质量控制效果。结果研究组电子护理病历质量评分与病历管理不良事件发生率两项指标均显著优于参照组,P <0.05,差异显著。结论 PDCA循环的应用可有效提高电子护理电子病历的管理质量,降低病历管理不良事件的发生率,值得推广。     

我院依托局域网开展处方点评的工作模式

目的:探讨我院依托局域网开展处方点评的工作模式。方法:依托局域网平台,利用信息技术根据实际工作需要对门诊处方及电子病历进行点评,并采用电子病历质量监控系统进行临床用药监控,同时设立"处方点评"专栏,对不合理处方进行网上通报。结果:通过局域网平台公示的处方点评范围包括门诊处方、住院长期用药医嘱等,临床药师通过在线查阅电子病历,综合患者临床诊断等对用药合理性进行评价。对合理用药典型病历点评、特定的药物或特定疾病的药物临床应用回顾性分析、月质控病历用药点评进行网上通报。结论:该较新的工作模式能提高处方点评的效率和质量,在我院的运行获得了良好的效果。     

电子病历结合PDCA循环在输血病历检查中的应用

目的评价电子病历检查方式、结合PDCA循环管理方法对改善输血病历质量的效果。方法在输血科成立输血病历质检小组、检查电子病历后,结合PDCA循环的管理方法,对2015年7~12月电子病历检查试行前、2016年1~6月电子病历检查试行后以及2016年第一、第二季度PDCA循环管理方法实施前后的输血病历质量改善进行比较,并采用统计学软件SPSS20.0进行统计分析。结果通过调查现状、查找原因、检查、处理等过程,输血病历书写质量有显著提高,特别是检查中发现的问题具有持续改进的作用,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论电子病历检查结合PDCA循环,是提高输血病历质量的有效方法。     

电子病案对病案管理的影响和作用

电子病历档案是一种全新的病案模式，具有存储、查阅快捷方便、储容量大、共享性强等特点。本文通过对医院实施电子病历档案管理工作中的重要性及优点进行分析，提出了实施电子病历后，有助于降低劳动强度，提高数据质量；督促医务人员及时书写病历，减少病历丢失，提高回收及时率；应用条形码技术，减少借阅流程，提高检索效率。     

基层医院电子病历临床应用初探

目的探讨电子病历系统在基层医院信息化建设中的应用。方法文献法、考察法、观察法和比较研究法等。结果电子病历系统的运行大大的提高了工作效率和病历质量。结论以电子病历系统为中心的医院信息化建设在基层医院势在必行。     

结构化电子病历在中医院的应用与体会

电子病历是数字化医疗服务的核心内容,从简单文本化保存向结构化保存提取转变是大势所趋,医院只有建立基于XML的结构化电子病历系统,才能提高病历质量和临床医生工作效率。结构化电子病历在中医院实施还需要结合中医的实际,建设包含中药医嘱、中药处方、中医病历等具有中医特色的结构化电子病历系统。     

电子护理文书的质量管理探讨

目的规范电子病历护理文书书写,提高护理文书质量。方法根据护理文书质量标准,对电子病历护理文书进行缺陷控制并完善电子护理文书书写程序。结果电子病历护理文书实现标准化、规范化、信息化管理,书写效率提高。结论必须树立逐级、层层负责的指导思想,不断完善电子护理文书系统功能,才能提高护理文书质量。     

略论电子病历原始性问题

我国某些医院已在应用电子病历,电子病历原始性问题随之产生.为充分认识和切实解决这一问题,在阐述电子病历优缺点的同时,指明了电子病历原始性认定的难点及标准,进而提出了6种确保电子病历原始性的技术措施.     

浅谈如何保证电子病历的质量

电子病历系统虽然是能够辅助医生进行病历书写的工具,但是在应用中还存在着各种质量缺陷,必须引起高度的重视[1].电子病历是现代医院病历管理的发展趋势,在医院信息化建设中起到了重要的作用[2].     

浅谈如何保证电子病历的质量

电子病历系统虽然是能够辅助医生进行病历书写的工具,但是在应用中还存在着各种质量缺陷,必须引起高度的重视[1].电子病历是现代医院病历管理的发展趋势,在医院信息化建设中起到了重要的作用[2].     

电子病历全程规范质控探讨

医院质量管理应该把病历作为重要的质控对象。医院建立了HIS系统后，为全过程质量管理创造了更为便捷的管理条件，传统的终末质量控制逐步被全过程质量控制所替代。当前，电子病历已在全军及许多地方医院广泛应用，如何加强电子病历形成过程的实时监控和督导是提高医疗过程质量的重要内容之一，也     

网络实时监控对归档电子护理病历质量的影响

目的探讨电子护理病历网络实时监控对归档病历质量的影响。方法采用回顾性调查方式,随机抽查2011年4—7月归档的2750份电子护理病历（A组）进行终末质控,2012年4—7月网络实时监控后归档的2750份电子护理病历（B组）进行终末质控。调查分析护理病历退档修改情况。结果网络实时监控后归档电子护理病历与网络实时监控前归档电子护理病历比较,退档率下降,两组差异有统计学意义（P〈0．01）。结论在传统三级质控、定期抽查评比的管理模式基础上,增加网络实时监控,能有效提高护理病历质量。     

电子病历对病案质量的影响及分析

目的：探讨电子病历对病案质量的影响,并分析原因及总结对策。方法：回顾性分析我院2013年1月～2014年1月内科和外科4318份电子病历的书写质量情况,并选取实施电子病历前一年内科和外科4225份纸质病历进行对照,比较两组病历的质量缺陷率、分析质量缺陷原因,总结对策。结果：观察组病案质量总缺陷率10．8％（466／4318）,显著低于对照组的13．4％（568／4225）,观察组466份病案缺陷共1045例次,其中,内涵缺陷872例次,占83．4％,显著高于形式缺陷16．6％（173／1045）,差异均具有统计学意义（均P〈0．05）。结论：电子病历有助于提高病案质量,但内涵缺陷仍值得注意,应加强病案管理,强化书写证据意识。     

电子病历应用中的缺陷与对策

军字一号工程提供的医生工作站子系统,实现了病历采集、录入、传输、贮存、教学与科研的电子化,这对于加强病历内涵质量,提高医生工作效率,促进临床医生专业技术水平提高有着重要意义。由于电子病历起步较晚,技术应用和规范管理上缺少现成的经验,还存在很多急待解决的问题[1]。笔者结合工作对电子病历存在的缺陷进行分析,并提出解决对策。1电子病历应用中的主要缺陷1.1法律效力不强实施电子病历后,取消了手工书写,患者所有资料都要通过机器打印,在当前还不能实现续打功能,不能保证随时打印随时签字的情况下,没满页尚没打印的病历和已打印好…     

网上在线讲评病历的做法和体会

医疗质量管理对提高医院的整体医疗水平起着至关重要的作用。对在院病历的检查是加强医疗质量管理的重要措施之一。我院从2002年开始利用“军卫一号”工程的信息网络，对全院医生每月组织一次实时在线网上病历讲评，克服了电子病历给医疗质量带来的新问题，对提高医疗环节质量起到了很好作用。