临床医师应用ICD中存在的问题及对策

临床医师确书写疾病诊断,是做好疾病索引和疾病分类统计的关键。然而在实际工作中临床医师对国际疾病分类的应用却不尽人意,存在着诸多问题。因此对我院1999年5月至2000年4月的12603份病案,在病案室编目过程中按主要诊断填写错误、手术名称填写不标准、损伤与中毒外部原因填写不规范、疾病诊断书写错误四大内容逐一进行分类统计。医院采取了一系列管理措施,收到了极好的效果,提高了疾病质量。     

国际疾病分类ICD-10编码与病案首页主要疾病诊断

为了使临床医师尤其是年轻的经治医师、总住院医师、研究生以及实习医师们，对国际疾病分类ICD—10及其作用有更全面认知，从而更准确地书写病隶首页中的出院疾病诊断。阐述ICD-10主要编码与出院主要疾病诊断选择方法，突出体现二者之间的联系及重要意义。国际疾病分类ICD-10编码是医院临床、科研、教学中索引查询所需病案的重要工具，病案首页中疾病诊断的准确填写是查询到有效信息的重要保证。     

临床医师如何正确书写疾病诊断名称

正确的书写疾病诊断的名称,是做好疾病索引和疾病分类的关键。然而,在实际工作中临床医师对疾病诊断命名的应用却不尽人意,存在着诸多问题。通过某院对本院医师、进修医师(包括不同学位、不同职称的医师)随机抽取进行调查,调查对象涉及41所医院,其中省级1个、地区级14个、县级26个,填写有效问卷256份,在接受调查的256名     

临床医师学习ICD提高疾病分类的准确性

临床医师准确书写疾病诊断是保证疾病分类正确性的基础。没有正确的诊断名称就没有准确的疾病分类,诊断名称填写不规范,必然影响对疾病正确分类编码。因此,临床医师在疾病分类中起着关键的作用。然而在实际工作中临床医师由于对国际疾病分类(ICD)不了解,在书写诊断名称中存在许多问题,经常出现的问题有:(1)疾病主要诊断填写错误;(2)手术名称填写不确切;(3)损伤与中毒外部原因描述笼统;(4)病理诊断书写错误。我们针对上述问题,采取如下对策:(1)定期检查反馈;(2)加强普及国际疾病分类知识的教育;(3)加强病案人员的专业培训。综上所述,医师了解ICD基础知识,熟悉撰写疾病诊断以及主要诊断选择规则,病案人员加强专业培训,从而提高了疾病分类的准确性,确保病案统计的内涵质量,为医院管理提供科学的信息及优质的服务。     

疾病诊断名称的书写规范

临床医师正确书写疾病诊断名称,是做好疾病索引和疾病分类统计的关键,而疾病编目索引的准确完整与否,直接关系到疾病资料的分析研究和合理使用。临床医师既是病案资料的书写,又是主要使用,因此,各级临床医师对疾病诊断名称的正确书写负有重要的责任。     

正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习

病案首页疾病诊断和手术,操作名称填写错误,会导致疾病和手术、操作分类编码错误,国家卫生信息库茫总形成的数据就不会准确。其原因之一是国际疾病分类主要针对病案管理人员培训学习和应用,忽视了对医师的培训,导致医师群体此类知识缺如。应加强临床医师正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习,改进由于诊断书写错误导致的统计数据失真。     

国际疾病分类与临床医师

目的提高临床医师对学习国际疾病分类的必要性及作用的认识；方法简单介绍国际疾病分类，论述临床医师学习1CD—10的必要性和作用；结果临床医师学习和了解国际疾病分类是正确填写病案首页诊断的需要，是进行国际交流的需要，是医疗保险的需要；有利于最大限度开发病案这座宝库，有利于与编码人员进行沟通和互动，有利于指导和帮助编码人员。结论临床医师学习国际疾病分类和卫生部有关疾病诊断书写的规定很有必要。     

临床疾病诊断的正确描述与主要诊断的选择

临床医师正确书写疾病诊断是做好疾病索引和疾病分类统计的关键。     

临床医师国际疾病分类智能编码系统的研发

目的为临床医师进行国际疾病分类编码研发一套计算机输入系统。方法根据《国际疾病分类（第十次修订本）》,疾病诊断采用《现代临床医学诊断标准丛书》,应用Delphi7.0软件,开发相配套软件。并设计医师编码路线图。结果临床医师依靠国际疾病分类编码路径及智能编码系统,可以方便的完成初步的编码工作,疾病分类专职编码员对临床医师编码工作的验证使疾病分类工作更加科学和严谨。结论临床医师国际疾病分类编码路径及智能编码系统,具有重大的社会效益和极大经济价值。     

病历书写与国际疾病分类的关系

目的通过浅析病历书写与国际疾病分类的关系,使临床医师对国际疾病分类有一定认识,了解详细、完整、客观、准确地写好病历及疾病诊断名称是疾病分类编码准确的基础。也使病案编码员认识到认真阅读病案是精确编码保证。     

疾病分类名称取代疾病诊断名称的适宜性探讨

目前国内有些医院的临床医师在填写病案首页时直接采用ICD-10字典库中的疾病分类名称用于临床疾病诊断名称的书写,笔者认为疾病分类名称不能满足疾病诊断名称具体化的要求,不适宜直接取代疾病诊断名称,更不适宜由临床医师完成编码,病案的疾病诊断编码工作应当由专业的病案编码人员完成。在目前国家尚无疾病诊断描述性编码系统的条件下,医院可以考虑依托电子病历平台,逐步建立基于ICD-10字典库的疾病诊断名称字典库,满足临床诊断具体化的要求和临床工作的实际需要。     

对临床医师国际疾病分类知识培训的现状研究

通过对国际疾病分类ICD-10和手术操作分类（ICD-9-CM-3）的基础知识培训,有利于临床医师掌握疾病诊断与手术名称书写的规范化,以提高病案首页疾病诊断与手术的编码准确性。在一定程度上提高了病案首页的书写质量,使临床医师掌握正确书写疾病诊断和手术操作名称,为今后科研资料的准确查询奠定坚实的基础。     

减少疾病诊断在病案首页中问题的几点建议

为了减少疾病诊断在病案首页中的问题,提高国际疾病分类和统计工作的准确性,回顾性总结3万多份病案首页中存在的问题有:(1)疾病诊断名称不完整。(2)手术后就诊的疾病诊断不确切。(3)主要诊断与其他诊断书写不分主次,提出加强临床医生和在校医学生对国际疾病分类等有关知识的理解,提高编码员的专业知识水平及加强病案室与临床科室的交流是解决上述问题的关键。     

国际疾病分类ICD-10应用体会

提高医务工作者对国际疾病分类的认识,配合国际疾病分类第十次修定本ICD-10的推广使用,利于国内、国际间的交流.通过对疾病编码举例,阐述正确应用ICD-10的重要性.有助于临床医师对国际疾病分类编码规则掌握,正确书写疾病诊断,有利于国际疾病分类使用和推广.     

心血管内科病历主要诊断的选择

大多数心血管疾病是终身性疾病，病程中有很多临床表现形式，而且病情发展越来越重，临床医师常常受《诊断学》传统诊断书写顺序的影响，在病案首页及病历中主要诊断选择错误或存在争议。通过对常见心血管疾病的主要诊断的选择情况及问题进行分析、探讨，建议对临床医师加强《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的培训，《诊断学》教材要与ICD-10在疾病诊断描述及诊断顺序规范上尽快接轨。     

病案首页疾病诊断的问题分析及干预对策

目的调查分析病案首页疾病诊断存在的问题,以提出针对性的干预对策。方法由病案科编码员根据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》相关规定,对抽取的4200份病案首页的疾病诊断进行检查,对疾病诊断问题分类记录,同时对其发生原因进行问卷调查,建立相应数据库,应用Excel统计工具进行统计分析。结果共748份的疾病诊断存在问题,发生率高达17.8%,包括疾病诊断中主要诊断选择错误8.3%、疾病诊断的名称不规范7.6%,以及漏诊问题1.8%。疾病诊断存在问题发生率较高的临床科室为内分泌科38.0%,骨科科32.8%,肿瘤科31.6%。在读研究生最容易出现疾病诊断问题,发生率高达48.0%。结论对疾病诊断存在问题的高发临床医师群体和临床科室进行针对性干预对策,有望降低病案首页疾病诊断问题的发生率。     

慎用疾病分类编码手册

国际疾病分类是一个科学性很强的疾病分类和编码系统,对每一个疾病的编码都受到分类规则的制约,非常严谨。正是由于他缜密的分类原则,稍有不慎容易造成编码的错误。各地为了便于编码人员对病案首页上医师书写的疾病诊断进行分类编码,分别编印了疾病编码的手册;一些计算机软件也开发建立了疾病编码数据库。然而哪一本疾病编码手册也不可能把所有的疾病名称一一列出并给予编码。在实际工作中临床医师也不可能把书写的每个疾病诊断与手册上或计算机疾病编码库中所列诊断名称完全对应无误。其中一方面囿于编者对ICD的理解、掌握;另一方面来源…     

恶性肿瘤疾病诊断规范书写

目的规范书写恶性肿瘤疾病的诊断,力求全面、完整。方法从历年病案质控中总结分析肿瘤疾病诊断存在的书写不规范,提出正确书写的要求。结果恶性肿瘤疾病书写不规范,直接影响到肿瘤的科研、统计报表,临床的规范诊治及费用管理。结论医师必须按国际疾病分类（ICD-10）正确书写好恶性肿瘤疾病诊断势在必行。     

疾病诊断书写与分类编码的关系

临床医师是疾病诊断及病案资料的主要书写者,而且临床医师正确书写疾病诊断是疾病分类工作的一个关键环节,只有他们最了解病情,深知什麽样的诊断名称才符合标准要求.如何正确书写疾病诊断及主要诊断的选择,对于进一步提高医疗质量,满足医、教、研等方面的需要,具有不可估量的作用.     

手术操作名称填写对编目的影响

疾病分类,是病案科学管理中的一项基本工作.它直接服务于临床医师,为临床、教学、科研提供准确信息.通过疾病分类,还能将病案进行科学管理,为病案查找提供方便.在疾病分类中,不仅要对疾病诊断进行编目,而且对所实施的手术也要给予分类编目,它是疾病分类中不可分割的一部.