医疗不良事件报告现状及主要影响因素分析

目的 调查医疗不良事件报告认知的现状及主要影响因素,为医院制定不良事件报告非惩罚性机制提供可以参考的依据。方法 多阶段分层随机抽样方法,调查500名医务人员对不良事件报告制度的认知情况及影响因素。结果 1）医务人员对不良事件报告基本知识的知晓率为59.6%,不同科室、学历、职称医务人员对不良事件基本知识认知存在差异,职称越高,学历越高,对不良事件认识程度越高,外科认知程度最高。2）医院员工主动报告医疗不良事件影响因素：前3位的阻碍影响因素是担心上报后会受处罚或责、担心因为不良事件而使个人名誉受影响、不清楚不良事件的概念;前3位的积极影响因素是以奖励为主,处罚为辅、报告程序简洁化、报告的信息反馈。结论 制定非惩罚性制度,提高医务人员认知程度,简化报告系统流程,信息及时反馈可以促进医务人员主动上报不良事件。     

某三级医院医疗安全不良事件报告管理思考

目的科学改进医疗安全(不良)事件报告体系,对医院全面医疗质量管理有重要作用。通过对某三级综合医院2015-01/2017-08期间医疗安全(不良)事件管理内容的评审、调查以及数据的统计分析,提示该院在医疗安全(不良)事件管理中存在着不良事件定义及上报范围不清、制度及流程不够完善、医务人员认知不足和培训及演练不够到位等问题,需通过明确院内不良事件定义及上报范围、修订制度及完善流程、强化意识及转变态度、加强培训及定期演练、进一步鼓励全员无责上报以及建立明确的反馈机制等多方面的措施,不断改进该院医疗安全(不良)事件报告体系,使该体系切实发挥应有的作用,降低医院医疗风险,确保医疗质量和患者安全。     

内蒙古妇儿医联体医疗安全不良事件报告调查及影响因素分析

目的 调查分析医联体单位不良事件报告率低的主要影响因素,制定针对性整改措施,减少或消除影响患者安全的潜在医疗风险,保障医疗安全。方法 2021年12月对内蒙古妇儿医联体单位的9家二级妇幼保健院进行问卷调查,以“二八法则”法确定医疗不良事件的主要影响因素,分析不良事件报告率低的主要原因。结果 影响不良事件报告率低的主要因素有医务人员认知度不高、报告制度流程设计不够人性化、医院安全文化氛围缺失等。结论 针对以上主要影响因素,要简化或改善不良事件报告程序,开展针对性培训,上级医院对医联体单位进行帮扶与指导,构建安全文化;管理层应分析不良事件发生反映出的系统原因,使每一个错误成为总结经验、预防伤害、促进安全的机会,有效降低医疗风险,保障患者安全,营造医院安全文化氛围。     

护理不良事件发生原因分析

目的:调查我院2006和2007年护理不良事件发生原因.方法:从2006年开始,我院在护理管理中采用了内部网络不良事件报告直报制度,统计比较2006年和2007年我院护理不良事件的报告率和分类情况.结果:2006年护理不良事件的报告率为0.23%,排前三位的是护患沟通,药物事件和病人识别事件:2007年护理不良事件的报告率为0.43%,排前三位的是护患沟通,药物事件和公共设施事件.2007年的护理不良事件报告率较2006年有显著升高,差异具有统计学意义(X2=7.498,P<0.05).结论:不良事件报告制度正逐渐为护理人员接受,目前护患沟通和药物事件在不良事件中占有十分重要的比例,成为护理管理中不可忽视的隐患,必须强化护理人员的沟通意识和技巧,严格落实护理工作制度,加强对药物的核对,减少不良事件的发生,提进一步提升护理服务质量和水平.     

重症监护室不良事件报告现状分析和应对策略

目的分析国内外重症监护室不良事件的发生和报告情况,为提高医疗质量提供参考。方法对国外重症监护室不良事件报告情况进行文献分析,对国内某三甲医院重症监护室9年共194例不良事件报告进行数据分析。结果研究发现,国外重症监护室不良事件发生率明显高于医院整体不良事件发现率,研究主要集中于儿童和老年人群体以及外科病人。国内数据表明,重症监护室不良事件集中于50岁以上人群,拔管事件、并发症和其它事件是3大主要类型。结论国内医院需要设计分类成熟的不良事件报告系统鼓励报告不良事件,以更好地保障重症监护室病人安全。     

我国医疗不良事件报告系统研究与应用现状述评

医疗不良事件报告是防范医疗不良事件重复发生、提高医疗质量的一个重要措施.从我国医疗不良事件报告系统的政策和制度入手,对我国现有医疗不良事件报告系统进行概述和分析,总结其特点与缺陷,并对完善我国医疗不良事件报告系统提出了展望.     

湖南省2005年突发公共卫生事件监测分析

目的为了解湖南省2005年突发公共卫生事件发生态势及变化，为政府和有关部门制定控制规划、确定控制重点及预测流行趋势提供依据。方法对全省2005年通过国家《突发公共卫生事件报告管理信息系统》报告的各类突发公共卫生事件建立数据库，进行统计分析。结果湖南省2005年报告各类突发公共卫生事件总数与去年基本持平，但发生在学校的以传染病暴发为主要类型的突发公共卫生事件大幅度增加，严重危害青少年身心健康。结论遏制以传染病暴发为主的突发公共卫生事件在学校频发的趋势是今后一定时期内疾病预防控制工作的重点；提示要继续优化系统功能，准确掌握动态，提高报告和反应及时性，是及时有效控制的关锋．     

红古区2006～2010年学校突发公共卫生事件流行病学特征分析

目的了解红古区学校内突发公共卫生事件的发生和流行特点。方法应用描述性流行病学方法对红古区2006～2010年通过《突发公共卫生事件报告管理信息系统》上报的学校内突发公共卫生事件进行分析。结果2006～2010年本区共报告学校内突发公共卫生事件10起,发病222例,无死亡病例报告。均为传染病疫情,一般突发公共卫生事件;全部事件及病例发生在各类小学及幼儿园。结论加强学校内的卫生管理及健康教育,建立严密的疫情峪测制度．减少学校内突发公共卫生事件的发生．     

手术室非惩罚性护理不良事件报告制度的建立

手术室护理不良事件发生率影响因素较多,建立非惩罚性护理不良事件报告制度是非常有效的控制不良事件的通过在本院手术室建立非惩罚性护理不良事件报告制度,分析上报的护理不良事件发生的根本原因并提出修正方案及预防措施,提升护理质量,完善护理流程及管理制度。     

医疗不良事件报告体系研究

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。建立医疗不良事件报告制度是医院医疗安全体系建设的重要措施之一。医疗不良事件报告应实行非惩罚性报告和奖励措施,要做到“早发现、早报告、早处置、早控制”,目的是及时发现医院安全系统存在的不足,分析整个医疗服务系统中存在的不安全因素,防范医疗事故,保护患者利益。     

一起医务人员疑似艾滋病病毒职业暴露的调查

本文通过对我市某医院两位医务工作者在患者未做HIV初筛前,处理急诊手术过程中,由于操作不规范一位被患者污染的针头刺伤,另一位被患者血液溅到眼睛里,当时没做任何处理,一直到患者血样艾滋病病毒抗体初筛呈阳性反应结果报出后2d,才将事件报告医院,院方得知情况后及时报告疾病预防控制机构。疾控机构赶到现场进行流行病学调查及处理,并结合该事件暴露出的问题及今后如何防止类似事件的发生,如:加强对医务人员艾滋病职业暴露防护知识培训、急症手术艾滋病病毒抗体初筛检工作前移、严格操作技术规范、报告制度的建立、处置预案及发生暴露时间后的处理措施等进行了初步讨论。     

医院总值班改革及其对医院管理的影响

医院总值班是8小时上班时间外加强医院管理,及时处理一些突发性事件,保证医院工作正常运行的制度。多年来我院一直坚持总值班制度。1997年我院对总值班工作制度进行了改革,将原来仅由行政科室负责人参与的医务总值班,改为由临床、医技科室负责人参与的医务总值班和后勤总值班“双轨”运行制度。这是我院在经营机制转换过程中的一项有效举措,也是三级医院加强内涵管理,强化医疗责任,严格执行医疗八项常规,全面、及时了解临床科室业务工     

威海市传染病疫情及突发公共卫生事件报告管理的做法

威海市为了保障传染病疫情及突发公共卫生事件报告系统规范有效运行，及时准确掌握相关信息，快速有效地处置传染病疫情及突发公共卫生事件，不断加强对传染病疫情及突发公共卫生事件报告管理，基本上做到报告管理工作制度化、科学化、规范化、档案化、信息化、法制化，为政府制定和评价传染病预防和控制提供对策依据。     

浅谈医院医疗器械不良事件监测与管理体制建立

本文提出了对医院医疗器械不良事件发生后如何进行监测与管理的看法。就医院医疗器械不良事件报告、评价模式、分类和时间性，以及监测管理机构、技术人员队伍、制度法规建立进行了探索性叙述。医院医疗器械不良事件监测将为我国医疗市场的健康发展，保证医疗器械的更安全、有效、可靠奠定基础。     

医疗设备档案维修记录的数字化管理

目的:实现医疗设备档案维修记录的数字化管理。方法:在原有的设备管理软件中增加"维修记录"模块,设置好用户权限,在工作制度上鼓励维修工程师及时、准确、全面地填写。结果:实现了维修记录的数字化管理,及时、准确和全面地填写维修记录。结论:实现医疗设备档案维修记录的数字化管理,对维修管理、设备评估、医院决策等具有重要的促进作用。     

11起突发性群体性事件患者的急救护理管理

群体伤是指突然发生的交通事故、工伤、自然灾害、爆炸以及群体斗欧等引起的大宗伤员伤亡，其特点是发生突然、时间急、伤员多、伤情复杂、抢救难度大、社会影响大等。对群体伤伤员抢救成功与否，不仅检验医院的急救能力，更重要的是反映了医院群体伤员救护组织是否管理严密。因此，对于群体性事件的抢救指挥和急诊抢救护理管理显得尤为重要，我院急诊科制定了群体性事件的应急制度以及护士长应急管理模式，保证了急救工作及时、准确、有序、安全的进行，提高了抢救成功率。     

某军队医院安全不良事件报告管理实践与思考

杜绝医疗不良事件发生是医院安全管理的重要目标。本文结合本院安全不良事件报告管理实践,重点从网报系统建立、规范处理流程、明确奖惩规定三个方面介绍主要举措,并介绍了不良事件报告管理流程和实践体会。     

门诊不良事件报告对改进门诊管理与服务的作用

目的探讨门诊不良事件报告对门诊管理与服务的积极意义。方法从2009年起执行门诊部不良事件报告制度。根据不良事件发生原因,比较2009年6月-2013年12月系统缺陷、个案缺陷及院外因素报告率的变化,构成比采用χ2检验。结果系统缺陷及个案缺陷的报告率呈逐年下降趋势（P＜0.05）。结论门诊不良事件报告不仅对安全管理有重要作用,也是提升门诊管理与服务水平的重要手段。     

山东省医疗机构医疗不良事件内部报告制度建立现况调查

[目的]了解山东省医疗机构建立和实施内部不良事件报告制度的情况。[方法]采用分层随机抽样方法,调查山东省6个样本市30家二、三级医院内部不良事件报告制度建立情况。[结果]82.76%的医疗机构建立了医疗不良事件内部报告制度,建立内部报告制度的医院数逐年增加,报告数量也逐年增多。[结论]山东省医疗不良事件内部报告制度建立呈普及趋势,但报告环境有待改善。     

保护机制在主动报告医疗不良事件管理中的探讨

目的探讨保护机制在医疗不良事件主动报告中的作用。方法通过建立网络直报、质控科直接介入、保密信息、减轻处罚等措施保护报告人。比较保护机制引入前后主动报告不良事件例数、严重不良事件报告例数、当事人主动报告不良事件例数、不良事件报告类型及报告人员岗位的变化等。结果2009年1-6月与2008年同期比较,主动报告不良事件例数由109例增加到438例;严重不良事件报告的例数由14例增加到70例;当事人主动报告医疗不良事件的例数由68例上升到343例;不良事件主动报告的类型及报告人员岗位发生了明显的变化,原本不太愿意报告的医疗处置事件例数快速上升。结论保护机制使医院不良事件主动报告例数明显增加,严重不良事件报告的例数也明显增加,当事人能主动报告医疗不良事件的例数快速增加,不良事件报告的类型及报告人员岗位变化明显,可见保护机制的引入较好地促进了医疗不良事件的主动报告。