危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。根据我院质控科近年检查情况和国内部分医学文献报道，各医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。为此，本文将危重病人护理记录的书写要点归纳、总结如下，供同行参考。     

精神科护理记录缺陷与对策

护理纪录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,它记载了患者医疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有法律效应;也反映护士在观察、诊疗护理病人过程中的行为;是护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作者的重视。目前,护理记录全国尚无统一的书写标准和具体的要求,为了科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,     

护理文书记录中的缺陷分析和对策

护理记录是病人在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定病人有权复印或复制护理记录。因此，护理记录书写的如何，不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、及时、完整地反映病人的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。现将护理文书记录中存在的缺陷进行分析并探讨相应的对策。     

护理文书书写中存在的法律责任问题

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料 ,并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[1] 。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价病人在住院期间有医疗争议时 ,护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第 35 1号《医疗事故处理条例》规定 ,病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此 ,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。资料与方法1 .一…     

护理文书记录中的缺陷分析和对策

护理记录是病人在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录,同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后,明确规定病人有权复印或复制护理记录。因此,护理记录书写的如何,不仅反映了护理质量的好坏,也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、及时、完整地反映病人的情况,并应提升到一个法律的高度来认识[1]。现将护理文书记录中存在的缺陷进行分析并探讨相应的对策。1护理文书中存在的缺陷1.1护理记录相符性差①医护记录不相符,如在同一时间护士记录病人呼之不应,双侧…     

护理记录书写的调查分析

《医疗事故处理条例》自 2 0 0 2年 9月 1日施行以来 ,护理记录在医疗事故争议中 ,成了护患双方关注的焦点 ,因其是护士观察病人和为病人解决问题的真实记录 ,是判定责任的重要依据之一。因此 ,提高护理记录书写质量 ,确保记录的客观、真实、完整 ,对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。有鉴于此 ,作者通过对本院病人护理记录的书写进行调查 ,从中了解护理人员在书写护理记录中存在问题 ,寻找完善护理记录的方法 ,以减少护患纠纷 ,更好地维护正常的医疗工作秩序 ,保护护患双方的合法权益。1　资料与方法1.1　一般资料　调查我院 2 0 0 2年…     

改革护理记录模式全面提升护理质量

护理记录是指在病人入院至出院期间 ,护士按照护理程序及医嘱 ,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1] 。为了使护理记录达到客观、真实、准确、及时、完整的目标 ,并且具有法律意义 ,根据浙江省护理记录书写规范及医疗事故处理条例 ,参考日本的护理记录书写方法 ,结合国情 ,改革了护理记录书写模式。于 2 0 0 2年 6月开始采用“S(subjective)、O (ob jectvity)”记录模式 ,收到了理想效果。现将做法报告如下。1　方法1.1　一般病人护理记录　是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。1.1.1　记录单格式…     

改革护理记录模式 全面提升护理质量

护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。为了使护理记录达到客观、真实、准确、及时、完整的目标，并且具有法律意义，根据浙江省护理记录书写规范及医疗事故处理条例，参考日本的护理记录书写方法，结合国情，改革了护理记录书写模式。于2002年6月开始采用“S(subiective)、O(objectvity)”记录模式，收到了理想效果。现将做法报告如下。     

护理书写现状剖析与提高对策

护理书写是护理人员对病人作检查、诊断、计划、实施、评价以书面记录保存的健康档案，是整个医疗文件的重要组成部分。护理书写不仅反映对病人护理质量的高低，同时也表达了医院护理人员业务素质的水平。本文分析了基层医院中护理书写存在问题及原因，提出了提高护理书写质量的几点措施     

护理记录书写的调查分析

《医疗事故处理条例》自2002年9月1日施行以来，护理记录在医疗事故争议中，成了护患双方关注的焦点，因其是护士观察病人和为病人解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据之一。因此，提高护理记录书写质量，确保记录的客观、真实、完整，对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。有鉴于此，作者通过对本院病人护理记录的书写进行调查，从中了解护理人员