护理文书书写中存在的法律责任问题

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料．并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，     

护理文书书写中存在的法律责任及对策

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。护理文书书写是对病人从住院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱实施护理过程的客观、真实、动态的记录[1]。是每位病人就诊时的详细     

护理文书质控中存在问题分析及对策

护理文书包括:体温单、护理记录单、病区病人病情报告以及护理病历[1],是护士执行医嘱和对病人的病情在住院期间的客观记录,在医疗争议时有着重要的举证作用.随着病人法律意识的不断增强,医疗纠纷的不断出现,护理文书书写质量对所承担的法律责任尤显重要.现将我院护理文书中存在的问题及对策介绍如下.     

护理文书书写中常见的法律责任问题及相应策略

护理文书是护士执行医嘱和患者的病情在住院期间的客观记录。评价患者在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要[1]。江苏省扬州市第四人民医院自2004年1月以来设专人负责查阅护理病历,现将查阅中发现的易引起法律纠纷的问题及采取的措施报告如下。1资料与方法查阅江苏省扬州市第四人民医院2004年1月~2005年7月所有的住院病历总计7704份。查看护理文件包含的所有内容,包括住…     

一般护理记录书写缺陷分析与对策

护理记录是护理工作行为记录的文字资料,是各项护理活动及病情观察的客观记录,是医疗文书的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观反应,是衡量护理质量、护士责任心与技术水平的重要依据.     

护理文书书写中存在的法律责任及对策

病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳，分析，整理形成的医疗工作记录。护理文书写是对病人从住院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱实施护理过程的客观，真实，动态的记录。     

4832份护理文书中法律性问题的分析及应对

护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中,对患者的病情变化、各项医疗护理措施效果的连续、动态的记录;是医护人员进行诊断、治疗的参考资料;在涉及医疗纠纷时,是重要的举证资料[1].护理记录的书写质量反映医院的护理质量,也是护理人员业务水平的具体体现.<医疗事故处理条例>明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料.     

200份病例984张医嘱单书写质量分析

医嘱单是根据病情的需要制定的书面嘱咐，作为医护人员共同执行的依据。它记录了病人住院期间的护理、饮食、卧位、用药、化验、检查等内容，它是医疗文件的重要组成部分。一份合格的医嘱单能反映疾病的全过程，是评定医护质量的依据。笔者抽取各科病历共200份984张医嘱单进行书写质量分析。1资料来源从1997年6月～1997年12月内、外、妇、儿、五官科出院病历中，抽取代表性、住院时间较长病例各40份，共200份984张医嘱单，依照山东省《医疗护理文书规范》和全国高等医学院校教材《基础护理学》为参考标准进行统计分析。2质量分析200份病历98…     

护理文书质量控制方法与成效

住院病历中的护理文件是医护人员对病人做出正确诊断、治疗和护理不可缺少的重要依据。现行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入到病人有权复印的客观资料范畴内。规范的护理记录不仅反映护理质量及护士工作责任心,同时也是举证倒置的重要法律依据。2009年我科根据广西临床护理记录书写规范要求,改进护理书写质量控制方法,取得满意的效果,现报道如下。     

书写护理文书潜在的法律责任问题及管理对策

护理文书是护士执行医嘱和对患者在住院期间的病情的客观记录。其主要包括体温单、医嘱单、一般护理记录及危重病护理记录等。护理文书是具有法律意义的原始文件依据,特别涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据之一。中华人民共和国《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录单等相关资料。因此,护理文件书写质量和法律责任越发显得重要。在实际工作中存在许多缺陷,笔者在本院病历质控检查或随机抽查中发现了一些缺陷和问题,现归纳总结报道如下。1存在的缺陷与问题1.1医嘱开出的…     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都具有法律依据，     

480例住院产妇健康教育需求调查分析

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护理工作者记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情的演变，是护理质量控制的重要部分。根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的《病历书写基本规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，     

护理文书中存在的安全隐患及防范对策

随着我国法律法规的不断健全,新的<医疗事故处理条例>的颁布实施,明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件,为护患双方提供法律保护及举证依据[1].护理文书记载了病人住院期间治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义.因此,在临床护理工作中,护理文书记录必须达到客观、真实、及时、准确、全面的标准.护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低,也反映了医院的整体水平.所以规范护理文书书写,减少护理文书缺陷,提高护理人员法律意识,对加强护理文书书写具有重要的意义.笔者随机抽取2008年3月-2009年3月出院的1 250份终末质量检查的护理病历进行了回顾性总结,对护理文书中发现的问题和安全隐患进行了分析并探讨对策,以提高护理书写质量.     

护理记录中常见缺陷分析及应对措施

护理记录分为一般病人护理记录、危重护理记录和手术记录.护理记录指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.我院推行护理记录2年多时间,在护理记录的书写过程中有一些缺陷问题,使护理文书记录质量出现一些偏差,也反映出护理质量的缺陷.现就这些缺陷进行分析,并提出应对措施.……     

五种护理文件书写常见质量缺陷及对策

护理文件是护理工作的全面记录,为正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。体现着医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质,也是临床、教学、科研的资料,具有法律效用。其中的交班报告:特护记录、医嘱单、体温单、医嘱记录等五种护理表格的书写称护理文书。三级甲等医院评审,要求五种表格书写合格率在95％以     

转科护理文书存在的缺陷与对策

转科护理文书是病人需要转科时,由转出科室和转入科室护士分别书写的护理文书,是反映临床科室间护理工作协调能力、护理技术水平和对病人的责任感,同时也反映了了医院的整体护理质量和管理水平,也是保护医护人员和病人利益的重要法律文书。2005年我院质量管理办公室专门对住院病人转科护理文书进行质量控制,提出相应对策。1资料与方法我院2005年1月—2005年6月归档住院病历中有转科病人的病历83份。对照《浙江省病历书写规范》中有关护理文书的要求认真检查护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单。2结果(见表1)表183份转科护理文书中…     

护理记录规范管理

《病历书写基本规范 (试行 )》规定 :护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。根据 2 0 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》第十条规定 ,病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录 ,记载了病人接受治疗和护理的全过程 ,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1,2 ] 。因此 ,护理记录必须与医疗记录一致 ,客观真实地反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实情况和实施后的…     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

3000份护理病历书写中的缺陷分析

护理记录是病人在住院或手术期间,护士根据医嘱和病情对病人实施护理的文字记载。书写护理病历是护理工作的一项重要内容。同时,自《医疗事故处理条例》颁布实施后,护理病历已作为一项客观资料纳入病历,目前由于护理病历书写仍处于起步阶段,护理病历书写上存在一些问题。一份书     

浅谈法律健全后的护理文书记录

20 0 2年 4月— 9月《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》三部卫生法规陆续颁布 ,这无疑对医疗护理人员的工作提出了更高的要求 ,也给护理行业带来了更多的思考 ,因此 ,规范护理文书记录已成为护理人员应当引起高度重视且势在必行的大事。1　护理记录的内容《病历书写基本规范》第 32条要求 :护理记录分一般病人和危重病人的护理记录 ,是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。记录的内容除姓名、性别等共性项目外 ,实质性的内容是“病情观察、护理措施和效果”。我的体会 :①护士应该集中精力记录的…