护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的 通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量.方法 根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析.结果 问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细.结论 通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平.     

如何规范和完善护理记录

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记录 ,是护理文件中的精髓 ,它除有评估病人、调查研究、教学资源的意义外 ,也具有法律依据。作为病历中的一个新成分 ,护理记录在书写方面还存在许多不足。为保护病人和护士的合法权益 ,减少护理纠纷的发生 ,提高护理记录的书写水平是至关重要 ,因此 ,我们对如何规范和完善护理记录的书写进行了探讨。首先要提高护理人员的法律观念和自我保护意识 ;加强专科知识的培训 ,提高专科理论水平 ;规范护理记录 ,完善护理记录 ;加强环节控制 ,保证护理记录的科学性、及时性、真实性和完整性。     

精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施

目的：分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法：采用整群抽样法抽取我院2007年1至12月出院护理病历1050份，共计17850次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果：发现680处护理记录存在缺陷，其中护理记录不全180处、出院指导缺乏针对性120处，真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。     

护理文件书写中存在的问题及干预措施

目的分析护理文件书写中存在的问题、原因,采取相应的干预措施,提高书写质量.方法随机抽查住院患者护理记录单320份,检查书写情况.结果护理记录单存在记录不全面,缺项,修改方法不正确,无专科特点,使用医学术语不当,记录不及时,医护记录不相符等.结论对存在的问题分析原因,进行干预,加强护理人员基本功的培训,注重专业知识,法律知识,护理文件书写知识的学习,加大监督检查力度,以规范护理文件书写,提高书写质量.     

护理记录书写中存在的质量问题分析及对策

目的分析护理病历公开后护理记录书写中潜在法律责任问题，预防发生医疗事故争议时，护理行为和过程的举证不力。方法通过对护理记录书写质量的检查，对书写过程中所涉及的法律责任问题作进一步规范。结果认为护理记录书写和管理是履行法律责任；是保证护理记录书写质量的前提。结论加强法律知识学习和书写技能的规范化培训，是保证护理记录质量的关键。     

护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理.     

综合医院护理文书书写缺陷原因分析

目的:提高护理文书书写质量.方法:质控小组每月对出院护理文书质量进行检查登记,记录缺陷以书面形式反馈科室,科室分析原因并制定措施,限期整改.结果:缺陷原因为护士专科知识缺乏、医护沟通不到位、危重患者管理不到位、法律意识淡漠.结论:强化护士专科知识和法律意识培训、严格危重患者管理,加强医护沟通,能提高综合医院护理文书书写质量.     

规范护理记录书写与医疗纠纷防范

对护理记录书写中存在的医护记录相符性差，记录书写欠及时准确、不完整，记录内容泛化，无连贯性及无护理效果评价，不能体现护理行为，有涂改现象等现存问题进行客观分析。加强法律知识的学习，提高自我保护意识，加强医护沟通和护理记录书写的质控，保证护理记录书写质量，预防、减少医疗护理纠纷的发生。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

目的对我院神经外科2006年1~12月376例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行总结和分析。结果存在的主要缺陷是:护理记录不完整、不及时;前后记录、医护记录相矛盾;护理重点不突出。结论分析了缺陷的原因,并提出对策:1)加强护理记录和专科知识的学习,提高书写水平。2)加强法律知识的学习,提高自我保护的意识。3)适应形势,更新护理管理制度。     

240份护理记录缺陷分析和改进措施

目的：通过对240份护理记录缺陷的分析，查找现存问题，提出持续改进措施。方法：抽取240份2008年出科病历中的护理记录进行分析。结果：护理记录中规范性书写缺陷占18．43％，实质性书写缺陷占81．57％。结论：管理者必须强化护理人员法律意识，提高护士专科理论水平及观察能力，规范书写方法，加强护理记录环节的质量控制。     

六西格玛管理在呼吸科护理记录改进中的应用

目的 采用六西格玛管理法改进某院呼吸科电子护理记录单,以提高护理记录单书写质量。方法 某三甲医院呼吸科于2021年10月1日实施六西格玛法管理电子护理记录单,随机抽取某院呼吸科2021年1月1日-2021年9月30日患者护理记录单150份作为实施前组,随机抽取2021年11月1日-2022年7月31日患者护理记录单150份作为实施后组。采用SPSS 21.0比较2组护理记录单书写质量及缺陷发生率,比较实施前后护理人员专科知识掌握和护理记录书写能力。结果 实施后组护士专科知识掌握(95.06±8.41)分、护理记录书写能力考核成绩(96.13±8.56)分均高于实施前(89.69±8.76)分、(88.07±8.69)分,差异有统计学意义。六西格玛管理法实施后护理记录出现医护记录不一致、护理记录与病情不符、护理措施无效果评价、未体现专科特点、未使用医学术语和护理记录不完整等缺陷例数均明显少于实施前,差异有统计学意义。护理记录书写质量评分实施前组(92.12±3.98)分高于实施后组(85.02±4.82)分,差异具有统计学意义。结论 六西格玛管理法可提高呼吸科电子护理记录单书写质量,减少...     

护理交班报告改为护理病情记录的探讨

为了提高专科护理质量．将与护理工作有关的信息形成有价值连续性，体现护理程序，简结、明了的记录，具有法律效力，避免传统护理交班报告中的缺陷，于2003年1月起，我们改进护理病情记录书写并应用于临床。经过实践应用，基本符合要求，现报告如下。     

手术专科护理单的书写缺陷分析与对策

目的分析“手术专科护理单”书写存在的缺陷及原因,探讨提高“手术专科护理单”记录质量的对策。方法从2010年11月-2日分别到各个手术科室抽查运行病历共205份,对其中67份有书写缺陷的“手术专科护理单”分4类分别进行汇总统计,对缺陷原因进行分析。结果“手术专科护理单”存在记录缺顷,核对者,交接者欠签名,执行时问填写不规范等缺陷。结论（1）管理上应到住。（2）庄加强对护士职业道德、责任心的教育及法律法规相关知识的培训,以提高手术护理工作的规范化、专业化水平。     

护理记录中存在的主要问题及对策

本文通过对我院2004年8月～2005年6月出院病案中1895份护理记录质量检查,发现护理记录中主要存在：护理专业知识使用不当、保护病人安全的措施缺乏、记录缺乏客观性、真实性及完整性、医护记录不一致、护理记录不能反映出专科疾病特点及护理行为、不能反映出整体护理内涵等问题,提出应加强护士法制观念、加强新上岗护士和少数民族护士专业知识和护理记录书写技能培训、注重医护互补、加强科室间的横向联系、设计有专科特色的护理记录评估表、落实护理记录质量检查等对策以提高护理记录的书写质量,避免医疗纠纷的发生。     

实时记录在产科护理记录单的应用及效果评价

目的 探讨实时护理记录在在科病房应用中的实施方法和效果. 方法制订专科表格式护理记录(产后)对患者所进行的一系列观察和护理活动的实时记录.结果 实施实时护理记录后提高专科护理质量、护理文书书写质量和效率.结论 规范临床护士行为,改进护理临床工作模式.     

外科护理记录缺陷分析及对策

对我院外科2008年1-12月400例出院病历的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析。其主要缺陷为：护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况,护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改、代签名。分析了缺陷的原因,并提出对策：（1）加强法律知识的学习,提高自我保护意识;（2）加强护理记录和专科知识的培训与学习,提高书写水平;（3）适应形势,更新护理管理制度。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2008年1月～12月903例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析。其主要缺陷为：护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况,护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改。分析了缺陷的原因,并提出对策：（1）加强法律知识的学习,提高自我保护意识;（2）加强护理记录和专科知识的培训与学习,提高书写水平;（3）适应形势,更新护理管理制度。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2008年1月～12月903例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析.其主要缺陷为:护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况,护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改.分析了缺陷的原因,并提出对策:(1)加强法律知识的学习,提高自我保护意识;(2)加强护理记录和专科知识的培训与学习,提高书写水平;(3)适应形势,更新护理管理制度.     

新上岗护士护理记录缺陷分析及对策

目的分析新上岗护士护理记录缺陷，制定相应对策。方法对20名新上岗护士书写的护理记录300份进行质量抽查。结果300份护理记录存在缺陷140份，202处。结论必须加强新上岗护士护理记录的培训和管理，重视新护士的法律知识、专业知识和护理文书书写原则的学习和培训，以规范护理记录的书写。     

每日病例点评对简化护理记录书写的作用

目的：探讨每日病例点评对简化护理病历书写的作用。方法：通过5个月的每日病例点评让护理人员掌握住院患者的病情、心理、主要的护理观察要点及护理措施,从而掌握护理记录的书写要点,减少不必要的文字记录,达到简化护理记录的目的。结果：护理人员书写护理记录的时间明显减少,护理记录简洁明了,能体现专科护理。结论：每日病例点评对简化护理病例的书写有指导、促进作用。