如何提高ICU护理文书书写质量

通过分析找出我院ICU护理文书书写存在的错误,进行统计分析找出错误出现的原因,及时找出应对措施,以免再次犯错,从而提高ICU护理文书书写质量.由于ICU护士工作环境的特殊性和执业特点,ICU在护理文书书写质量上有着过硬的要求,护理文书一方面是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称[1],是由护士记录病人住院时期病情发生的变化及各项护理活动内容文字资料,为可能出现的医疗纠纷提供直接充分低证据;另一方面反应了护士的执业能力,同时为临床护理、教学、科研提供了专业的依据[2].因此提高ICU护理文书书写质量有着重要的意义.     

护理记录缺陷的管理干预

护理记录是病人住院期间,护士运用护理程序及遵医嘱对病人实施整体护理全过程的真实记录[1].它是护理人员通过病情观察、治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料,并对其进行归纳、分析、整理形成的护理活动记录的行为.护理病历书写是整个病历书写的重要组成部分.它不仅记录了病人的健康状况,还记录了护理人员的护理活动行为,也是评价护理质量和是否为病人提供连续性护理的依据.随着医患双方自我保护意识和法律意识的不断提高,护理记录作为护理过程的真实反映和处理医患纠纷的法律依据,它的重要性已经越来越显现出来[2].     

护理病历中存在的问题及对策

护理记录是护士对病人的生理、心理动态变化和实施护理措施后的效果，用医学术语加以整理和记录（1）。在法律、法规不断完善，全民法律意识不断提高的情况下，如发生医疗纠纷或事故，病历是医患双方举证的依据，护理病历是病历的重要组成部分，因此在护理的内容上既要体现病情变化，观察及指导康复，体现护理措施的连续性和护理效果，同时也要体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等     

内科护理记录存在的问题及改进方法

目的:探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程.方法:通过设计使用一系列表格式护理记录单,建立护理记录程序,记录护理工作的全过程,使护理记录内容客观、准确.结果:实施前后护士书写护理记录满意度比较,初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较,差异均有统计学意义(P<0.05).结论:设计使用一系列表格式护理记录单,记录护理工作全过程,建立护理记录程序,达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的.同时突出专科专病特点,提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量,提高了护理记录科学性和规范性.     

肿瘤病人表格式电子护理记录单的优化设计与应用体会

目的 优化设计肿瘤病人表格式电子护理记录单,帮助简化并规范临床护理记录书写,减轻临床护士书写护理记录单的负担,提高临床专科护理病历质量和服务水平.方法 融合3种(一般患者、危重患者、专科性)护理记录单,综合设计肿瘤病人表格式电子护理记录单.护士打印前可通过打印选择隐藏未填项.结果 该护理记录单设计科学,有较好的拓展性....     

临床护士护理记录书写工作中的现状分析及对策

护理记录书写已成为护理工作的重要组成部分。为保证护理记录书写准确、及时、能客观反映患者住院期间的全面情况,作者对我院97名临床护士进行了护理记录书写相关工作的调查,旨在了解临床护士在护理记录书写工作中的薄弱点,采取相应的继续教育措施,以全面提高护士护理记录书写的整体水平。     

新参加工作护士护理记录书写能力培训方法的研究

目的 改进培训护士护理记录书写能力的方法,有效提高护士书写护理记录的能力,促进护理记录质量提高.方法 对新参加工作的护士进行常规护理书写培训和系统护理记录书写能力培训对比研究.结果 接受系统护理记录书写能力培训的试验组护理记录的完整性、真实性、客观性、准确性质量均高于进行常规护理书写培训的常规培训组P＜0.01有统计学意义.结论 通过改进培训护士护理记录书写能力的常规方法,对护士进行系统规范化护理记录书写能力培训能有效提高护士书写护理记录的能力,促进护理记录质量提高.     

微机在护理病历书写中的应用

运用微机,能迅速、准确地评价护理工作强度,记录病情,减轻了烧伤护理人员的工作强度,大大提高了工作效益。 护理病历书写是一项既繁琐又十分重要的工作。主班护士要登记病人病情,写交班日记,责任护士要制定护理计划,写病情记录,病情记录要求很详细。这些工作无疑加大了护士的工作强度。使用微机管理,能大大提高工作效率,给临床工作带来极大的方便。 1.简化了责任制护理病历书写。引进一些有关责任制护理的软件,根据病人的特点及不同程度的病情,制定护理计划、措     

护理记录书写中的法律意识

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.规范化的护理记录是患者救治过程的记录,是患者病情演变的反映,是评价医疗、护理质量的科学说明.一旦发生医疗事故或纠纷,又是进行处理时的法律依据.因此,强化护理记录书写中的法律意识,严格护理记录书写中的规范化是社会的需要,是患者的需要,也是护士自我保护的需要[1].     

病人选护士的临床实践与体会

目的通过开展"病人选护士"活动,把对护士的监督权和选择权交给了病人,同时也给广大护士提供了体现自身价值、充分展示个人才能和工作业绩的公平竞争的机会,进一步提高护理质量.方法将每个护理单元的轮班护士分成两个护理小组,护士长实行弹性排班,保证每个班次两组均有护士在岗.新入院病人由主班护士帮助完成病人选护士的初选工作,当病人对初选护士或护理小组不满意时可重新选择直到满意为止.在病人出院时,由护士长征求病人的意见,让病人选出一名最满意的护士,并与护士当月绩效挂钩.每季度在每个护理单元评选一名"病人心中之星".为了保证此项工作的公平、公正,规定护士长、主班护士不参选.结果病人对护理工作的满意率由88%上升到98%,整体护理工作进一步落到实处,护理记录的内涵得到明显提升,护士工作、学习由被动变为主动.     

责任护士临床护理记录四步法

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始记载,是重要的法律文书.自从2002年9月1日实施由国家卫生部颁发的《医疗事故处理条例》以后,护理记录作为病历的重要组成部分,成了处理医疗纠纷的重要依据,但直到现在,临床护理记录在全国尚无统一的书写标准和具体要求,尤为突出是书写质量不高,存在较多不利隐患.整体护理要求,责任护士8小时上班,24小时负责,笔者从肿瘤专科护理工作的角度,就进一步完善护理记录,总结出责任护士在完成日常阶段护理记录四步法.     

开展护理记录质量评比 规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外，体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单），均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中，医疗病案记录是重要的法律依据，而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分，是患者有权利复印的客观病历资料^[2]，其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写，提高护理记录书写质量，科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比，以提高护理记录书写质量。     

护理记录中存在的问题及防范措施

护理记录是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映,它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,是具有法律效力的资料,在法律举证中有着重要作用。但在护理工作中存在着对护理记录认识不够的现象,不重视书写质量,导致护理记录重点不突出,内容不严谨,一旦发生医疗纠纷后果相当严重,因此笔者从临床护理工作实践中探讨分析产生护理书写质量问题的主要因素,并从质量控制的多个环节提出改进措施。     

护理记录书写存在的问题及应对措施

目的探讨护理记录书写中存在的问题及防范措施.方法采用回顾总结分析的方法.结果护理记录存在的问题有,错字、字迹不清楚和涂改现象;缺乏客观性、真实性、准确性、及时性、完整性及连贯性;记录自相矛盾或与其他医疗文件记录不一致;护理记录偏重医疗内容;量化客观数据漏记或内容不具体等.措施加强法律知识的学习;简化护理文件书写;重视环节管理,纳入绩效考核;加强专业知识的培训,提升护士业务素质等.结论护理记录由于各种原因经常存在这样或那样的问题,尤其是基层医疗单位,是临床护士和护理管理者必须关心和重视的问题,作为护士应努力学习,不断提高自己的知识水平、法律知识和意识,认真做好护理记录,作为医院的护理管理者科室护士长和护理部应重视护理记录书写质量,做好培训和日常监督管理,作为医院领导者应重视护理队伍建设,增加临床一线护理人员数量,提高临床一线护士待遇,确保护理质量.     

浅谈产科护理纠纷的防范

由于产科护士和助产人员工作繁重,患者及家属的期望值高,加上产科瞬息万变的工作特点,产科成了最容易发生护理差错和医疗纠纷的科室.文章从几方面阐述了基层医院产科护理纠纷的防范:严格执行各项护理制度;重视护理文书的书写;增强服务意识,提供优质服务;提高护士整体素质,强化质量意识;掌握沟通技巧,与病人及家属进行有效沟通;重视对高危时段病人、特殊人群的处理;医院对员工要进行人性化管理,体现人文关怀.     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

目的提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果纠正了护士对书写护理病历认识上的误区；明确界定了PIO概念和书写规范；掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。     

护理记录现状分析与思考

护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明，以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动，病人接受护理后的反应和结果．用医学术语表现出来。新的《医疗事故处理条例》中将护理记录纳入了病人有权复印的客观资料范畴．成了医疗事故重要的法律文书。为强化护理记录的规范性，提高护士的法律意识，确保医院各项规章制度和职责的落实，对全院近2年来的护理记录进行了抽查与评价，现将抽查与评价现状进行分析。     

关于护士职业道德规范的探讨

职业道德又叫专业品格。护士的职业道德就是护士和病人之间及工作中的协助者之间关系的行为准则。它是社会道德现象在护理专业上的体现。我国“五讲、四美”活动的纵深发展,要求护理专业尽快完整地确定护士的道德规范,研究出培养护士优良职业道德的措施,以改变当前护     

手术室护理文件的规范书写

手术室护理文件是医院重要的档案资料,是反映手术病人在手术过程中的手术情况和手术室护理实践的原始记录,记载了护理工作的全过程,也体现了我们的护理水平和护理质量.手术室护理文件由巡回护士书写,必须如实按规定记录、填写,字迹工整,清楚,文字精炼,内容祥尽,要求使用医学专业术语.为医院的医疗文件提供真实的记载和法律依据,确保医疗质量和护理质量,防范医疗纠纷.<医疗事故处理条例>第10条规定:护理记录属于客观资料范畴,是护方举证的重要资料,只有及时、真实、规范地填写,才能保证资料的真实性和客观性.手术室护理文件是医院重要的档案资料,是反映手术病人在手术过程中的手术情况和手术室护理实践的原始记录,记载了护理工作的全过程,也体现了我们的护理水平和护理质量.手术室护理文件由巡回护士书写,必须如实按规定记录、填写,字迹工整,清楚,文字精炼,内容祥尽,要求使用医学专业术语.为医院的医疗文件提供真实的记载和法律依据,确保医疗质量和护理质量,防范医疗纠纷.     

病人选护士的临床实践与体会

目的通过开展“病人选护士”活动，把对护士的监督权和选择权交给了病人，同时也给广大护士提供了体现自身价值、充分展示个人才能和工作业绩的公平竞争的机会，进一步提高护理质量。方法将每个护理单元的轮班护士分成两个护理小组，护士长实行弹性排班，保证每个班次两组均有护士在岗。新入院病人由主班护士帮助完成病人选护士的初选工作，当病人对初选护士或护理小组不满意时可重新选择直到满意为止。在病人出院时，由护士长征求病人的意见，让病人选出一名最满意的护士，并与护士当月绩效挂钩。每季度在每个护理单元评选一名“病人心中之星”。为了保证此项工作的公平、公正，规定护士长、主班护士不参选。结果病人对护理工作的满意率由88％上升到98％，整体护理工作进一步落到实处，护理记录的内涵得到明显提升，护士工作、学习由被动变为主动。