如何分析起搏器对室性早搏的反应

起搏器对室性早搏(简称室早)的定义为:被感知的心室事件与其前面的心室事件之间没有起搏或感知的心房事件。若起搏器感知到室早后心室后心房不应期(PVARP)不变,当房室结存在逆传功能时,逆传的P波有可能被起搏器感知而诱发起搏器介导的心动过速(PMT);若起搏器感知室早后起搏器自动延长PVARP,则有可能避免逆传P波被起搏器感知而诱发PMT。当室早的联律间期较长时,根据起搏器对室早的定义可知如室早位于起搏或感知的心房事件后将不会被起搏器定义为室早,而是被定义为经房室结下传的室上性激动,因此室早后的PVARP不会延长,这可使室早后经房室结逆传的P波被起搏器感知并触发心室起搏,甚至诱发PMT。起搏器生产厂家不同、型号不同、程控参数不同,对室早的反应可能也不同,分析起搏器对室早的反应需结合起搏器生产厂家、型号、程控参数、室早的联律间期等。     

起搏器介导的心动过速的干预(美敦力公司起搏器)

双腔起搏器以心房跟踪模式工作时,由于房室失同步,逆传P波在不应期外被心房感知,引起心室跟踪,并再次出现室房逆传,如此反复循环,形成起搏器介导的心动过速(PMT)。美敦力的PMT干预功能可以在发生PMT时自动识别并通过延长心室后心房不应期而自动终止PMT。     

名词解释

起搏器介入性心动过速起搏器介入性心动过速(pacemaker mediatedtachycardia ,PMT)为由起搏器诱发和维持的心动过速,多发生于双心腔起搏器患者。最常见的是折返性或循环性心动过速,折返环的一部分是由起搏器组成的。常由室性早搏逆传入心房所诱发,亦可由房早所致,或由心房过度感知引起。发生该形式的PMT尚需存在室房逆传,同时室房逆传时间超过心室起搏后心房不应期。心电图特点是起搏的QRS波后有逆行P波,P R间期等于所程控的房室延迟,心动过速频率等于或接近起搏器最大跟随频率(曹静　杨俊娟)折返　　折返(reentry)指心脏的一次激动经…     

心室起搏后逆向隐匿性传导致心室连续起搏一例

患者女,75岁,5年前因二度Ⅱ型房室传导阻滞植入起搏器,常规随访时心电图显示心室跟踪心房1∶1起搏,伪似三度房室传导阻滞。测试心房心室感知时发现自主心律为二度房室传导阻滞(2∶1下传),PR间期150ms。降低上限跟踪频率后,心室呈文氏型跟踪心房起搏,可见窦性P波下传时PR间期仍为150ms。提示心室起搏后存在室房隐匿性逆传,使房室结重整不应期,故产生连续的心室起搏。     

如何分析起搏心电图的房室间期

起搏心电图的起搏的房室间期(PAV)和感知的房室间期(SAV)间期并不是固定不变的,在心房感知功能不良、频率适应性AV延迟、AV滞后、心室安全起搏、非竞争性心房起搏、心室自动测阈值、起搏器特殊的程控模式、心室起搏管理等情况下,实际的PAV和SAV间期可能和程控值不同。随着起搏器现代功能的日益增多,多数情况下PAV和SAV间期和程控值不同并不是起搏器功能障碍,而是起搏器的特殊功能在发挥作用。     

特殊的心室安全起搏两例

心室安全起搏是起搏器厂家为防止交叉感知可能引起的心室停搏而设置的一种安全保障机制,即在心房起搏的绝对空白期后设置安全起搏窗口(交叉感知期),在此期间任何感知事件都会触发一个较短AV间期(80～120 ms)后的心室起搏,该机制又被称为"非生理性AV延迟"或"110 ms现象".     

起搏器介导性心动过速

目前,双腔起搏器的应用日益广泛,它不仅能有效地治疗病态窦房结综合征和房室传导阻滞,还能保证房室顺序收缩,防治起搏器综合征,改善患者的生活质量.起搏器介导性心动过速(pacemaker mediated tachycardia,PMT)是由双腔起搏器参与诱发和维持的心动过速,可对患者产生显著的血流动力学影响,出现明显的症状,影响患者的生活质量.为了正确识别和处理PMT,必须对双腔起搏器的工作原理有明确的认识.一、定义PMT又称循环性心动过速(endless-looptachycardia),是指植入双脏起搏器患者在伴有室房逆传功能时,连续发生心室起搏后逆行P波触发心室起搏所引起的反复性心动过速.PMT的特征与房室旁束伴房室折返性心动过速相似,心房电极导线、起搏器及心室电极导线为折返环路的顺向支,心室肌、希氏束、房室结及心房肌为折返环路的逆向支.     

起搏器房室导线反接致心电图异常一例

患者女性，53岁。起搏器更换术后第5天动态心电图发现心房脉冲起搏心室产生QRS波，心室起搏脉冲起搏心房产生P波，短AV间期心室安全起搏，起搏器介导的心动过速。通过起搏器程控证实房室导线反接，手术调整导线连接，使起搏器恢复正常工作。     

起搏器参与的心动过速

起搏器参与的心动过速是指已植入起搏器患者发生的心动过速,频率一般>100次/分,可以分为以下3类:①心房通道起感知作用的心动过速,如起搏器介导的心动过速(pacemaker mediated tachycardia,PMT),房性心动过速伴心房感知、心室起搏,心房扑动伴心房感知、心室起搏,心房颤动伴心房感知、心室起搏,房室结折返性心动过速伴心房感知、心室起搏;②起搏器特殊功能发挥作用,如抗心房颤动功能、抗频率骤降反应、心室率稳定等;③起搏器电池耗竭所致起搏器频率奔放。起搏器参与的心动过速中,起搏器作为PMT折返环的必须组成部分(前传支)参与折返,它对PMT的发生和维持必不可少,若起搏器停止发放心室脉冲,PMT便终止;除PMT外,大部分情况下起搏器对于其它起搏器参与的心动过速的发生和维持并不是必不可少,若起搏器停止发放心室脉冲,心动过速不一定终止。     

三腔起搏心电图(二)

<正>2 DDT(V)及其他心室触发模式2.1工作原理三腔起搏器在运行DDD模式时,在起搏或感知的AV间期内如果发生心室激动事件(房室结下传导或室性、交接区异位心律)。该事件通过心室电极导线被心室电路感知(通常为右心室,也可为左心室或双心室)后抑制心室脉冲发放,将失去三腔起搏器双室起搏的作用。对于PR间期较短的患者,虽然可通过缩短起搏器的AV间期达到双室同步起搏,但过短的AV间期也会影响心脏的功能。为了确保AV间期内发     

病窦综合征患者起搏器术后房室传导方式对血浆BNP水平的影响

目的评估固定的长AV间期下的DDD起搏模式对SSS患者在减少心室起搏方面的效果;比较应用固定的长AV间期保留自身房室传导与最适AV间期下房室顺序起搏两种模式的优劣性,为临床选择具有最佳血流动力学效应的起搏参数设置提供依据。方法选取因SSS而安置双腔心脏永久起搏器进行治疗的45例患者,分3次随访进行,每次随访时间间隔为2个月,将起搏器程控与血液生化指标测量相结合,进行两种不同AV间期下房室顺序起搏模式的血流动力学效应评估与对比。结果与临床经验性AV间期相比,固定的长AV间期(350 ms)下的房室顺序起搏使心室起搏百分比由31.8%降低至1.18%(P=0.000);由最适AV间期下转为固定的长AV间期下的房室顺序起搏模式后,血浆BNP浓度明显降低(P=0.02)。结论固定的长AV间期(350 ms)下的房室顺序起搏能够有效减少心室起搏,且在血流动力学方面优于最适AV间期下的房室顺序起搏。     

缓慢型心律失常合并右束支阻滞的起搏器置入患者房室间期设置的优化研究

目的探讨缓慢型心律失常合并右束支阻滞(CRBBB)的双腔起搏器置入患者的优化程控模式。方法筛选符合心脏永久起搏适应证且合并CRBBB并置入双腔起搏器的患者。设置起搏频率60次/分,记录不同房室延迟(AVD)下的十二导联心电图,测量PR间期或AP-R间期、自身QRS波时限以及不同AVD设置下起搏QRS波时限,获取最窄的起搏QRS波时限及对应的最佳AVD,计算最佳AVD与PR间期或AP-R间期的差值。结果共入选28例患者,其中男性占71.4%,平均(65.5±11.6)岁。病窦综合征合并CRBBB 12例,CRBBB合并间歇Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞16例。心室电极3例放置于右室心尖部,25例放置于间隔部。自身QRS波时限135～169ms,平均(152±9)ms。设置感知房室延迟(SAVD)较PR间期缩短(43±6)ms或起搏房室延迟(PAVD)较AP-R间期短(21±4)ms时获得最窄的起搏QRS波,时限为93～120ms,平均(104±10)ms,较自身QRS波时限缩短30～71ms,平均(49±14)ms。优化后CRBBB图形"消失",QRS形态接近正常。结论对于缓慢型心律失常合并CRBBB的患者,右室起搏结合优化AVD既保留了正常的左室激动顺序同时纠正了原来滞后的右室激动,可获得接近正常的QRS波群。     

心室起搏心律不适患者的起搏器参数优化

目的通过对起搏器参数的优化,尽可能减少心室起搏,提高患者生活质量。方法 2005年1月~2013年10月在我院病态窦房结综合征(SSS)患者植入双腔起搏器后心室起搏时诉胸闷、心悸不适,82例患者,设置最长的房室间期(AVD),延长心室后心房不应期(PVARP)至450ms,关闭心室自动阈值夺获功能,如仍有不适症状,通过起搏器程控仪较长时间监测或Holter等检查方法查找发生心室起搏的原因,并进行相应的处理。结果 62例病人症状消失,仍有20例有不适症状。导致心室起搏的原因及处理方法如下:(1)2例活动后因起搏器频率适应性功能致心房起搏频率增加后,出现二度I型房室阻滞,关闭频率适应性起搏功能后症状缓解;(2)2例因心房误感知设置较高的感知灵敏度后心室起搏消失;(3)2例提高心房起搏电压,1例重新植入心房电极,解决了心房失夺获从而避免了心室起搏;(4)5例阵发性房速/房扑患者缩短心室后心房空白期,使模式转换能发生,3例心房率较慢的房速患者设置为DDI模式,5例房颤患者降低下限频率,减少了心室起搏。结论心室起搏心律不适患者设置较长的AV间期,设置PVARP 450ms,关闭心室自动阈值夺获功能,如仍有不适症状,通过起搏器程控仪进行较长时间的心电监护或动态心电图检查找出导致心室起搏的原因,并对起搏器相关参数进行设置,能有效减少或消除心室起搏。     

起搏器感知心室逆行P波导致起搏器介导性心动过速一例

患者男性,71岁,因"心慌、头晕半年,加重2天"入院。心电图:窦性心动过缓,PR间期明显延长,下壁导联ST段可见逆传窄P′波,间断性出现房室分离伴匀齐的长RR间期,间歇性Ⅲ度房室传导阻滞,植入双腔起搏器。患者术后随访时,仍有阵发性心慌,明确为阵发性出现的起搏器介导性心动过速(PMT),程控心室后心房不应期至500 ms,患者心慌症状改善,复查Holter未再出现PMT。     

对心室起搏管理的再认识

心室起搏管理(MVP)这一功能为美敦力公司开发,MVP模式下,双腔起搏器的基本起搏模式为AAI(R),但起搏器的心室通道具有感知功能和备用起搏功能,起搏模式可以在AAI(R)和DDD(R)之间转换。在AAI(R)起搏模式下,单个心房激动未下传激动心室并不触发起搏器发生模式转换,也不触发起搏器发放心室脉冲(VP),心室备用脉冲的发放时间为心房逸搏间期计时结束后的80 ms处;如果连续4个P波中有2个不能下传激动心室,则AAI(R)起搏模式将自动转换为DDD(R)起搏模式。MVP功能进行自身房室传导搜索时的心室漏搏会增加患者的不适,心室漏搏造成的长短周期序列可能会诱发心律失常,即使起搏器能搜索到自身房室传导,但如果自身房室传导间期过长,则失去了房室顺序收缩对心输出量的改善。如存在心房起搏功能或心房感知功能不良会造成房室不同步。病窦综合征患者植入有MVP功能的起搏器后,AAI(R)起搏模式下如果心房通道发生超感知,会导致心室漏搏。MVP功能打开时会抑制心室安全起搏功能发挥作用。如室性早搏或交界区早搏的QRS波位于心房起搏后80 ms内,不会被起搏器感知,使起搏器判断错误,起搏器误认为心室发生了漏搏,触发心室备用脉冲在心房逸搏间期结束后80 ms处发放。上述缺点限制了MVP功能在临床上的使用,如能对MVP功能做一改进,进行自身房室传导搜索时如果在两个心房事件间期的50%处或心房事件后一定时间处(如350 ms时)仍未搜索到自身房室传导时,起搏器发放心室备用脉冲,可能会减少MVP的不良影响,这一改进和AV Search的区别在于房室搜索是逐渐延长还是突然延长。     

心房扑动伴假性起搏器心房、心室感知功能不良一例

患者女,68岁,因快-慢综合征于2010年2月12日植入双腔起搏器(Zephyr 5826,美国圣犹达公司),参数如下:起搏模式DDD,下限频率50 次/min,休息频率45 次/min,心室后心房不应期(post ventricular atrial refractory period,PVARP) 250 ms,心室后心房空白期(post ventricular atrial blanking period,PVAB)120 ms,起搏的房室间期/感知的房室间期(paced atrioventricular interval/sensed atrioventricular interval,PAV/SAV)350/325 ms,最大跟踪频率100次/min,最大传感器频率105次/min,心房颤动抑制( AF suppression)功能打开,超速起搏周期15,最大超速起搏频率105次/min.患者心悸时记录到心电图,为心房扑动伴间断心房起搏,不除外心房、心室感知功能不良;起搏器程控时腔内电图,结合起搏器腔内电图特点考虑图1并非起搏器心房、心室感知功能不良,而是起搏器的AF suppression功能在发挥作用.     

双腔起搏器的Beat to Beat自动模式转换功能

双腔起搏器除了单腔起搏器AAI及VVI具有的一般功能外，还有一个独具的房室之间的传导功能，这是指双腔起搏器的心房感知器感知到有效的心电信号时立即触发设定的AV间期，当达到AV间期而没有出现自主的心室电活动时，起搏器将发放一次心室起搏脉冲起搏心室，这一功能称为双腔起搏器的传导功能，也称心室的跟随功能。例如Ⅲ度房室传导阻滞的患者置入双腔起搏器后，     

双腔起搏器房室结优先功能与心电图

<正>双腔起搏器房室结优先功能是指通过调整心脏起搏器的房室(AV)间期或转换起搏模式,保证自身心房激动能通过房室结顺传至心室,以获得正常的心室除极和收缩顺序的功能。1房室结优先功能的必要性窦房结功能不良患者置入双腔起搏器后,右心室心尖部(RVA)起搏会导致心室激动顺序异常,心室内与心室间收缩失同步,二尖瓣反流;长期RVA起搏进一步导致心室机械重构,非对称性左心室肥厚和扩张,左心室射血分数降低,甚至抵消双腔起搏的房     

房室顺序起搏的A-V间期

病态窦房结综合征双结病变型等是植入DDD起搏器的最佳适应证。人体植入DDD起搏器后，就如植入一个窦房结和房室结，心房的电活动可经DDD起搏器设置的A-V间期下传至心室。由于心房激动经体内自身房室结下传更有利于保护心脏的功能，故一般情况下，DDD起搏器将起搏A-V问期程控得比自身P-R间期长，以保证激动尽量经自身房室结下传。研究发现，当P-R间期在120-180ms时心功能较好，故选择合适的AV延迟以及与自主神经（心率）相适应的A-V间期对双腔起搏至关重要。而且，与频率相适应的房室顺序传导，可以产生较好的血流动力学影响。     

舒张期室性期前收缩致心室安全起搏3例

例1 患者男性，81岁。临床诊断：三度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞。植入Medtronic DDD型起搏器。术后1周动态心电图检出偶发室性期前收缩。动态心电图(图1)示房室顺序起搏心律，起搏频率60次／min，A-A间期1000ms，A-V间期150ms，R4为舒张期室性期前收缩，在其前有一心房起搏信号，而心室起搏信号则在QRS波群上，AP-VP间期短于正常的A-V间期，仔细测量AP-VP间期是110ms，诊断为心室安全起搏。