重症监护病房护理记录单的质量现状调查与分析

目的通过调查了解重症监护病房护理记录单的质量现状并进行分析,为护理文件的质量管理提供参考依据。方法采取方便整群抽样的方法,对2017年1～3月之间运行的677份护理记录单进行质量调查,对出现的质量缺陷进行分析。结果 677份护理记录单共出现质量缺陷2042次。护理记录单的6个组成模块均有质量缺陷发生,其中时间点项目模块发生缺陷频次最高,为1201次(58.81%);缺陷类型涵盖了《ICU护理记录单检查问题登记表》所定义的全部13种类型,按发生频次由高到低依次为项目记录不完整、漏项、患者病情等方面记录不全、记录频次不符合要求、标点字符或符号有错误、记录格式不正确、前后不一致、复制粘贴错误、未使用医学术语、未及时更改、项目或记录等方面描述不准确、未按实际时间记录、与病历不一致。结论重症监护病房护理记录单的质量缺陷发生频次较高,质量缺陷类型复杂,作为护理管理者,需充分重视护理记录单的质量问题,采取必要的措施,提高其质量,避免医疗纠纷。     

1952份产科护理文书书写质量分析及对策

目的提高产科护理文书书写质量,减少产科护理记录缺陷。方法通过对1952份产科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策。结果 1952份护理病历中,体温单、医嘱单、护理记录单存在的缺陷较多。结论提高护理文件书写质量,减少记录缺陷,应加强产科护理记录书写规范。     

护理记录单书写缺陷分析及对策

目的 分析护士在书写护理记录单过程中存在的缺陷并提出改进措施,规范护理记录的书写. 方法 抽取2009年1月至2011年12月共306份护理记录单进行调查回顾性分析. 结果 护理记录单中存在的主要缺陷为:记录不完整、不准确;内容缺乏连续性;重点不突出;代签名;未使用医学术语等. 结论 规范护理文书的书写对提高护理质量、维护医患双方的权益、提高护理安全具有十分重要的意义.     

6072份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析

目的针对表格式电子护理记录单书写过程存在的缺陷、产生原因,探讨建立专科护理记录指引的意义。方法分别对护理记录模板组2280份、表格式电子指引组3792份护理记录单终末质量检查结果进行统计、对照分析。结果 6072份出院病案13639份护理记录单中存在缺陷有350份占出院病例护理记录单的2.57%,其中护理记录模板组存在缺陷237份(4.62%);表格式电子指引组存在缺陷113份(1.33%)。两组在护理记录存在缺陷有显著差异(P<0.01)。结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过建立专科护理记录表格式电子指引,规范专科护理电子病历书写,完善护理病历三级质控体系,促进规范、标准化电子病历的发展,可有效防范因护理记录缺陷而引起的医疗纠纷或医疗事故。     

某院表格式护理记录单的应用探讨

目的了解表格式护理记录单实施后全院护理书写的质量,针对存在的问题,进行客观分析,制定相应的改进措施。探索提高护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2010年9月至2011年5月出院病历中的护理记录单580份(死亡病历32份),手术护理记录单50份,由护理部质控人员进行审阅,对表格式护理记录单存在的问题进行客观分析,实施对策。结果简化护理书写后实施表格式护理记录单更应遵循客观、事实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,防止医疗纠纷的发生。结论实行表格式护理记录单,节省了护理记录的时间,有利于低年资护士提高护理记录质量,规范的护理记录是护理安全的保障。     

基层医院护理记录单存在的纠纷隐患分析及对策

目的分析护理记录单纠纷隐患产生原因，并探讨相应防范对策。方法用统一的质量标准检查952份护理记录单，对存在的缺陷用表格形式按百分比分类列出。结果通过原因分析，认为护理记录单存在的纠纷隐患与字迹潦草、涂改刮痕，记录简单、陈述不清，记录不全面、缺乏连续性，医护记录不一致，未使用医学术语，用符号代替文字，签名不规范，重抄等因素有关。结论加强护士法律知识、业务知识的学习，加强医护交流，通过多环节质量监控，应用奖惩机制，合理使用人力资源等防范措施来应对护理记录单存在的问题，从而提高护理质量，避免医疗纠纷的发生。     

成人首次护理记录单书写质量缺陷分析与管理对策

目的：分析入院已归档成人患者首次护理记录单书写质量缺陷,探究减少首次护理记录单错误,提高其质量的方法。方法收集已归档成人患者的首次护理记录单3482份,分析发现其中存在的质量缺陷,并进行归纳总结,探究解决方案。结果在检查的3482份病历存在质量缺陷的有98份,占总数的2.8%,总共出现111次质量缺陷。其中在首次护理记录单中只出现一次质量缺陷有88份;出现两次质量缺陷有8份;出现2份有三次或者三次以上质量缺陷。结论首次护理记录单存在比较严重的书写质量问题,应该增强护理人员的法律意识,加强医护之间、护患之间的沟通,加强专业知识的学习,重视病例标准化问题,使质控团队更加健全,更有利于在护理各项活动中,使护患间的合法权益得到更好的保障。     

危重患者护理记录单存在问题分析与对策

危重护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录，是危重病患者治疗、病情分析的依据。而《医疗事故处理条例》的实施，给护理记录的书写提出了更高的要求。因此，规范危重护理记录单及提高其书写质量意义重大。笔者就我院白2002年1月至2006年6月的1886份危重患者护理记录单存在问题进行归类分析．并提出相应对策。     

危重患者护理记录单缺陷文献分析及对策

<正>危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录[1],是第一时间内记录临床抢救患者情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。本研究采用文献分析的方法,对国内近10年公开发表的有关传统危重患者护理记录单缺陷的研究文献进行归纳和分析,旨在找出传统危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策,提高记录质量,预防医疗纠纷的发生。1资料与方法1.1资料来源:计算机检索中国学术期刊全文数据库、维普     

护理质量控制小组在护理记录单书写中的效果分析

目的探讨质量控制小组在护理记录书写中的质量控制作用,提高护理记录单书写质量。方法建立完善的质量控制小组体系,制定完善的护理记录单书写标准、考核标准,进行全院护理人员培训,通过自查、护理部检查和督导相结合,提出在护理记录单书写过程中存在的问题和持续改进措施。结果设立质量控制小组后,护理记录单书写质量提高,书写缺陷率下降（P〈0.01）。结论质量控制小组的设立,对护理记录单书写的管理起到了关键性作用,确保了护理记录单书写质量。     

五表书写质量缺陷及纠正体会

护理五种表格包括病室交班报告、医嘱、医嘱记录、体温记录、特护记录。以下简称“五表”。一九九一年以来,通过每年的目标检查,我们发现五表书写质量是质量管理与护理达标的重难点之一。现就护理五表书写的缺陷及纠正谈谈体会。 一、主要缺陷 依据四川省卫生厅《医院护理质量标准》,对1995年八月至十月的五表记录单进行了随机抽查,结果依次为:1.体温记录缺陷占12％。主要为体温单上点圆大小不一,连线不直,出入量记录有缺漏,体温纸有涂     

新式手术护理记录单的应用

目的介绍新式手术护理记录单的应用,保证病人围手术期的安全。方法制定统一的书写标准,严格记录质量,将术前探访内容;术中护理、用药情况、使用植入物;术后与病房交接等进行记录并归病历。结果通过新式手术护理记录单的应用,使护理人员加强了工作责任心,提高了法律意识及自我保护意识,有效地杜绝了差错事故及医疗纠纷发生。结论新式护理记录单是护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为以及护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量,责任心和技术水平的主要依据,体现了术中护理的作用,反映出手术室护士的责任和思维过程,为保护患者安全,减少或避免医疗纠纷的发生提供了有力证据。     

一般护理记录单书写缺陷与分析

一般护理记录单是指护理人员对一般患者（医嘱报病危、病重者书写危重护理记录单），根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。对2005年2月-2005年12月出院病历随机抽取500份，逐一进行检查，对一般护理记录单中存在的缺陷进行分析、汇总，旨在找出原因，进一步规范护理记录单的书写。报告如下：     

护理记录单终末质量控制中存在的问题分析及措施

目的通过具体情况分析护理人员在进行护理记录过程中质量控制存在的问题并针对问题提出建议和解决措施。方法随机抽取本单位某段时期回档的272份护理记录单进行调查和分析研究。结果护理记录质量的优良程度与相关护理人员的综合素质、法律观念、质控力度有着密不可分的关系。结论通过对护理记录单的相关问题提出讨论分析后可以知道,切实提高护理人员的法律观念、综合素质以及质控能力能够有效保障护理记录的良好质量。     

220份护理记录质量的调查分析与对策

护理记录是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等;是有关护理文书资料的统称,是病历的重要组成部分：是护理人员对病人住院期间护理过程的客观、真实、动态的记录。《医疗事故处理条例》第十条规定患者有权复印其住院期间的住院志、体温单、化验单、手术及麻醉记录单、护理记录单等其他病历资料,因此,护理记录不仅是衡量护理人员护理技术水平和实际工作能力的重要标志。同时也是衡量医院护理水平高低的重要标志．对医疗质量有着举足轻重的影响。现就我院2008年6～12月的出院病历进行随机抽样调查。发现护理记录存在一些共性问题．现将存在的问题及应对策略总结如下。     

品管圈在减少我科电子护理记录单书写缺陷率中的应用

探讨品管圈在减少电子护理记录单书写缺陷率中的应用效果。方法成立品管圈活动小组,运用头脑风暴,确定以"减少电子护理记录单的书写缺陷率"为活动主题,把握现状,设定目标,分析原因及制订对策并实施。结果通过品管圈活动,电子护理记录单书写缺陷率由活动前的30%下降到6%,目标达标率为135%,进步率为90%,圈员品管圈运用、自我价值、团队协作、活动参与度、集体荣誉感、分析解决问题能力等均有不同程度正向提升。结论开展品管圈活动,进一步规范我科电子护理记录单的书写,提高电子护理记录单的书写质量,避免因电子护理记录单的书写缺陷引发的医疗纠纷,提高护士发现问题、解决问题的能力,增强护士参与护理安全的意识。     

急危重患者护理记录方法与设计的研究进展

临床上应规范对急危重症患者的监护记录方法,优化护理记录表格设计,在护理记录单的项目内容上要体现专科特点,并达到保证护理记录的及时性、完整性,节约护理文书书写时间,提高护理工作效率的目的。规范急危重患者护理记录单的记录方式与方法,优化监护记录单的设计,针对监护记录常见的主要问题以及影响因素做好质量控制和持续改进,将有利于保障急危重患者的护理安全,提高护理质量。     

护理记录书写缺陷的原因与预防对策

为适应新的<医疗事故处理条例>,执行新的<护理病历评分标准>,减少因病历缺陷引起的医疗纠纷,现对我院260份病历中护理记录存在的书写缺陷进行分析,提出相应的预防对策.1 资料与方法 从我院病案室里随机抽查2006年8月至2007年8月的出院病历260份,按照<护理病历评分标准>作为检查标准,对体温单、护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单等进行检查,对护理记录中存在的缺陷进行归类分析.     

表格式创伤骨科护理记录单电子化临床应用评价

目的探讨电子表格式护理记录单在创伤骨外科的应用效果与评价方法,提高护理文件书写质量。方法选择在我院进行骨股骨折手术的患者160例,按护士包干责任制随机分为责任一组(试验组)和责任二组(对照组),试验组和对照组各80例。试验组由责任护士运用电子编程的表格式创伤骨科护理记录单进行电子录入;对照组采用原表格式的护理记录单手工书写。比较两组护士书写每份护理记录所使用的时间、记录内容的完整性、专科观察重点及时效性。结果试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少(P<0.01);观察记录内容的完整性、专科观察重点及时效性比对照组好(P<0.01或P<0.05)。结论表格式护理记录单电子化病历以操作简单、书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,减少护士书写病历的工作量,临床应用效果明显优于原手写护理记录单,提高了护理病历书写的效率和质量,实现了护理文件书写信息化管理。     

骨科护理记录书写缺陷分析与对策

目的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据，对护理记录中的缺陷分析原因，实施对策，回避医疗风险。方法抽取骨科病历322份，按时间先后分为学习前及学习后各161份，学习前后均依照有关规定及标准，进行护理记录缺陷调查分析，比较骨科护理记录缺陷。结果学习后护理记录书写质量明显高于学习前，其缺陷明显低于学习前（P〈0．05）。结论加强有关规范的培训和质控，可增强护士的法律意识，树立护理记录书写质量的责任感，提高护理记录质量和护士业务素质。