环节质控对终末病历质量的影响

目的分析我院实施环节质控对终末病案质量的影响。方法将我院22个临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专科四个组,分别随机抽取实施环节质量监控前后的病历资料各200份,纵向比较平均甲级病历率、病历缺陷率、病历返修率及病历缺陷前5位数据的变化。结果相对于2007-2009年间的终末病历资料,2009-2011年实施环节质控后病历甲级病案率有显著提高,而病历缺陷率及病历返修率均呈现下降,并具有统计学意义(P<0.05);入院病历和病程记录中缺陷较前减少。结论实施环节病历监控对终末病案质量的提高有促进作用。     

产科住院病历质控核对表的设计与应用成效

目的为了提高产科医疗质量,防范医疗纠纷,探索提高产科病案质量方法。方法设计《产科住院病历质控核对表》（简称《核对表》）,比较核对表使用前后病历质量情况。结果核对表使用后,产科病案的终末质量检查结果显示,核对表使用后组的甲级病案率比使用前组高,两者差异有高度显著性（P〈0.01）。结论核对表的使用将科室一级病案质量监控从定量变为定性,临床医师更容易掌握病历质控要点,大大提高了科室一级病案质量监控的成效。核对表有助提高产科病案质量。     

探讨环节质控对终末病历质量的影响

医疗质量管理是医院管理的重点环节,是医院生存和发展的根本所在。反映医疗质量每个环节的资料来源主要依靠病案。环节病历检查是病历质控的重要部分,能够在病案的产生过程中进行监控,对于提高医疗质量、消除隐患、保证医疗案全具有较终末病历质控具有更加特殊的意义。本研究旨在比较环节质控运行前后病历质量的变化,现将我院自2011年实施环节病历质控以来探索实施环节病历三级质控管理模式情况报道如下。     

电子病历环节质控作用探讨

对河北省人民医院所有科室临床医师及护士进行问卷调查,内容包括对环节质控的认识、电子病历环节质控的满意度、电子病历运行缺陷返修程度及效率、终末病历缺陷返修情况等,结果表明电子病历环节质控能有效提高病历质量,得到临床医师的认可。     

电子病历的质量与改进措施

目的通过对电子病历质量的缺陷进行分析,探讨提高病案质量的有效措施,切实维护各级医院的医疗安全。方法结合天津市肿瘤医院终末病历的质控结果及医疗安全不良事件发生特点进行统计分析。结果在2000份终末病历中存在的缺陷,以复制粘贴模板、病历内容欠缺及各种签名滞后为主,且与医疗安全不良事件发生呈正相关。结论实施有效的电子病案质量改进措施是维护医疗安全的重要保障。     

加强病历环节质量控制的做法与体会

病历质量直接反映医院的医疗质量、医生的技术水平与规章制度的执行力。随着新的《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理有关规定》的实施,加强病历环节质量控制作为医疗质量管理中的有效手段之一,备受重视。它改变了以往单纯重视终末病历质控的状况,变事后控制为事前、事中控制,可将病历书写缺陷得以及时控制与纠正,大大提高了病案质量[1]。近年来,结合实际情况,我院不断加强病历环节质量的管理,取得良好效果。     

环节质控对电子病历质量的影响

目的 探讨电子病历环节质控对病案质量的影响。方法 随机抽取2012 年7 月到2012 年12 月终末病案6200 份和2013 年1 月至2013 年6 月通过网络环节质控电子运行病历6200 份,并追踪经环节质控后的终末病历质量。按照卫生部制定的《病历书写基本规范》对终末病案进行检查评估,针对病案质量、实时性缺陷、书写缺陷等数据进行统计分析。结果 2013年1 月-6 月较2012 年7 月-12 月病案甲级率升高4.46%（P ＜0.01）,乙级率下降4.43%（P ＜0.01）,丙级率由0.03%降为0%;实时性缺陷率明显下降,书写缺陷较前下降。结论 电子病历环节质控减少病历缺陷的发生,有效提高终末病案质量。     

电子病历质控的功能特点

随着电子网络技术在医疗管理领域的广泛应用,电子病历质控已成为医疗质量管理中的一项不可或缺的病案质量控制模式,与传统的人工病案质控方法相比,它有着特殊的功能优势和应用价值。如何在国内基层医院逐步推广应用这一新型病案质控方法,是目前医疗质控管理工作中的重要任务。本文通过对电子病历质控在提高病案质量方面的应用功能特点进行总结,藉以提高医疗质控管理工作者对电子病历质控工作的认识水平,强化电子病历质控管理理念,推动医院电子病历质控管理工作的深入开展。     

规范病历书写 确保病案内涵质量

根据前卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的要求,病案内涵质量的关键是真实性、基础是准确性、保障是及时性。提高病案内涵质量的方法从健全科室监督、完善考评制度、加强环节质控、定期法律培训入手,提高病案内涵质量的根本在于临床医师,最大限度的挖掘各级医师的管理职能。病案内涵质量的改善需要终末质量监控人员内外联合,最终实现医务人员法律与服务意识的整体提升。     

运行病历质量缺陷原因分析及对策

病历质量反映医院医疗质量管理水平、临床科室管理水平以及医师临床业务水平。选取某医院病历书写质量甲级率连续三年位于全院倒数第一的某手术科室进行环节质量监控,分析影响病历质量的因素。共抽查该科室2010年度985份病历,结果显示临床医师对病案司法性认识、科室临床质量管理及医疗组结构配置均是影响病历质量的因素。因此,医院及科室应加强医务人员的法律意识及对下级医师的管理,完善医疗组梯队建设,并通过运行电子病历监控系统,减少病案缺陷,提高病案质量。     

借助医院评审 提高病历书写质量

借助医院评审工作，使病案质量得到了很大的提高，建立健全了四级质控体系，一级质控是指经治的主治医师质控，在病人出院前，主治医师要完成病历书写，并全面检查病案的质量及签字。一级质控是医院建院以后的传统；二级指控是指病案出科前由科里的质控医师监控；三级监控是指医务科综合质量管理，四级监控是指病案室的终末质量管理。坚持实行病案四级质量管理监控方法，取得了较好的效果。     

全面质量监控对终末病历质量的影响分析

目的通过对全面质量监控实施前后病案的比较,了解病历缺陷的分布和原因,分析实施病历全面质量监控对终末病历质量的影响,探讨提高终末病历质量的措施。方法采用随机分层抽样方法,抽取全面质量监控实施前后各1260份病案进行分析,比较两组病案平均住院病案评分、病案缺陷频次、病案缺陷率和甲级病案率。结果在实施全面质量监控后,平均住院病案评分的分值由94.1分提高到96.3分,甲级病案率由全面质量监控前的93.5%上升至98.4%,平均住院病案评分和甲级病案率均有显著提高(P<0.05);平均每份病案缺陷频次由监控前的7.8频次下降至监控后的2.7频次,病案缺陷率则由全面质量监控前的46.8%下降至监控后18.3%,平均病案缺陷频次和病案缺陷率均有显著下降(P<0.05)。结论在医院管理过程中,实施全面质量监控,加强运行病历环节质量检查,完善病案质量的信息反馈体系,可有效提高住院病案评分和医院的甲级病案率,减少病案缺陷,降低病案缺陷率,以达到提高终末病案质量的目的。?     

电子病历全程规范质控探讨

目的提高电子病历质量，强化医疗质量管理。方法利用计算机平台，遵循ISO9000：2000质量管理体系的“住院病历质量评定标准”，制定了电子病历规范，进行病历全程实时监控和三级评定：病人入院、确定科室与经治医生、病人诊治所要达到的目标。完成此过程一系列监控、持续改进等管理，直到满意为止。结果目前全院甲级病案率为99．2％，病历终末修改率下降23％。结论电子病历全程规范质控方便、怏捷，提高了医疗质量和管理效益。     

2844份护理病历缺陷分析及对策

目的分析归档病案护理病历存在问题，进一步提高护理病历监控质量。方法根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准及医院管理年活动中《护理病历评分标准》，对我院2007年1～6月份的12，402份护理归档病案进行终末质检。结果2844份护理病历存在缺陷，缺陷率为22．94％，其中护理记录及体温表是护理病历书写的薄弱环节。结论必需重视护理病历的规范化书写，以保障医疗护理活动中患者和护士双方的合法权益。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

2007～2009年病历档案质量分析

目的：提高医务人员对病历档案书写的责任意识,增强法律、病历档案证据意识,防范医疗纠纷。方法：对我院2007~2009年归档病历档案逐份进行终末质量检查。结果：对存在质量问题的缺陷病历档案及时通知科室负责人返修整改,保证了归档病历档案质量。结论：通过对归档病历档案的终末质控,将结果进行归纳分析并采取整改措施,提高了病历档案质量。     

病案质量全程监控的体会

目的 探讨病案全程监控管理对病案质量的影响。方法 建立三级病案质控网和管理制度。强调环节质控，医疗组及科室的自我监控；质控科派员下科室抽查病历及终末病案的质检；并发挥医院病案管理委员会的把关作用。结果 病案质量得到全面、客观、准确的全程监控，全员重视病案质量的意识得到提高，甲级病案率达到97。8％。结论 病案的全程监控，关键是环节质控，把病历缺陷消灭在运行病历的形成过程中。     

1104份终末病历缺陷分析与对策

目的 探讨病历缺陷对终末病历质控的影响与改进措施.方法 根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》,对随机检查的1104份出院病历进行查核,并进行统计分析,研究病案缺陷的项目分布和原因,提出改进完善的方法措施,有效控制和提高终末病历质量.结果 随机抽查终末病1104份,缺陷的病历623份（1156处）,占56.43％.常见病历缺陷主要是有医嘱缺检查报告单128处,占12.18％、漏填或填错药物过敏126处,占11.99％、局部拷贝、错别（漏）字、病句65处,占6.18％、缺有创诊疗操作记录44处,占4.19％、辅助检查报告医生未签名41处、占3.90％.结论 根据病历缺陷的类型和原因采取积极改进措施,可以消除病案缺陷,大大提高病案的质量.     

7144例住院病历质量评审情况总结分析

随着<医疗事故处理条例>的颁布实施及医疗保险制度的推广,病案的法律效应和证据、档案作用越来越受到医疗机构和社会各界人士的广泛关注,随之而生的病案质量在医疗质量管理中的地位、作用也显得尤为重要.而终末病案质控是对全程病案质量的总结,它可反映出环节质量的情况,在病案质量监控中起很重要的作用.现将我院2004年全年共7144例住院病历评审情况进行总结分析,以便今后进一步提高病案质量,更好地为医院服务,为病人服务.     

运用电子病历质控提高病历质控效率

随着电子信息技术在医院管理领域的应用,电子病历质控系统已成为医疗质量管理中病案质量控制的不可或缺的一项模式。与传统病历质控模式相比,它具有很明显的功能优势和应用价值。本文着重介绍了电子病历质控系统在北京大学人民医院的运行组成、结果反馈及优势,为医院电子病历质控管理工作的深入开展提供了依据。