不同取标本途径在直肠癌微创手术中的疗效对比

目的对常规直肠癌经辅助切口取标本与经自然腔道取标本手术（NOSES）进行比较,探讨NOSES的近远期疗效。 方法回顾性分析2018年1月至2020年12月大连医科大学附属第二医院胃肠外科行直肠癌微创手术的217例患者的临床资料,根据标本取出方式不同分为NOSES组（研究组）和传统经腹部辅助切口组（对照组）。采用PSM平衡两组患者术前基本资料,研究组和对照组各纳入患者63例,比较两组患者的围手术期资料、术后病理资料及远期随访资料。 结果研究组患者腹壁切口更短（t=-19.791,P＜0.001）,术后离床时间更早（t=-5.978,P＜0.001）,胃肠道功能恢复更快（t=-7.656,P＜0.001）,疼痛评分更低（术后12 h：t=-4.372,P＜0.001;术后24 h：t=-5.835,P＜0.001）,两组对比差异均存在统计学意义。研究组患者切口并发症发生率明显低于对照组,差异存在统计学意义［（0）vs.（9.5%）,χ²=4.375;P=0.028］。采用Clavien-Dindo分级标准对术后并发症进行分类,研究组共8例术后并发症（12.7%）,其中CD Ⅰ级并发症3例（4.8%）,CD Ⅱ级并发症2例（3.2%）,CD Ⅲ级并发症3例（4.8%）;研究组术后并发症发生率较对照组低,但差异无统计学意义［（12.7%）vs.（22.2%）,χ²=1.983;P=0.159］。对比两组患者的术后病理资料及远期随访资料,在淋巴结检出总数（t=0.603,P=0.548）、近切缘（t=-0.110,P=0.912）及远切缘长度（t=-0.126,P=0.900）、总生存率（χ²=0.002,P=0.962）及无病生存率（χ²=0.625,P=0.429）上,差异均无统计学意义。 结论NOSES安全可行,具有术后疼痛轻、损伤小、胃肠道功能恢复较快等优点,具有与传统经辅助切口取标本手术相似的长期肿瘤学结果。     

三孔法腹腔镜结直肠癌NOSES术

目的探讨三孔法腹腔镜结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）的临床可行性。 方法回顾分析中山大学附属第一医院本医疗组2021年10月至2021年12月采用单人三孔腹腔镜乙状结肠癌或高位直肠癌根治术（NOSES术）的8例患者临床资料,分析手术时间、术中出血量、术后排气时间、术中淋巴结清扫数量、术后并发症、住院时间等情况。 结果8例患者均顺利完成手术,平均手术时间（170.3±38.6）分钟,平均术中出血量（43.8±11.9）mL,平均术后排气时间（42.0±24.9）小时,平均淋巴结清扫数量（13.6±9.5）颗,平均住院时间（13.4±3.9）天,术后无并发症发生。 结论由1名外科医生和1名扶镜手实施的三孔腹腔镜手术似乎是治疗结直肠癌患者的一种可行且安全的手术选择,能达到相同的根治效果,并发症并未增多。     

乙状结肠及直肠癌NOSES手术困难的影响因素分析

目的分析乙状结肠及直肠癌NOSES手术困难的影响因素。 方法回顾性分析了2017年1月至2021年3月期间郑州大学第一附属医院和河南大学淮河医院结直肠外科收治的315例乙状结肠和直肠癌试行NOSES患者的临床病例资料,包括术前检查、手术过程以及手术结果。采用单因素分析和多因素Logistic回归模型分析对导致手术困难的影响因素进行分析。 结果纳入的315例患者中,男性200例,女性115例。年龄（61±13）岁,肿瘤最大径中位数为3.6（P25,P75：2.8,4.8）cm。其中223例（70.8%）经直肠残端取出标本困难。单因素分析显示,BMI＞25.0 kg/m²（χ²=5.987,P=0.014）、肿瘤并肠腔狭窄（χ²=9.170,P=0.002）、肿瘤距肛缘距离＞5.0 cm（χ²=5.275,P=0.022）、肿瘤最大径＞5.0 cm（χ²=5.735,P=0.017）、直肠系膜前后径＞6.0 cm（χ²=7.708,P=0.005）以及手术医师学习曲线≤50例（χ²=5.013,P=0.025）与标本经直肠残端取出困难有关（均P＜0.05）。而年龄、性别、腹部手术史等与标本经直肠残端取出困难无关（均P＞0.05）。多因素分析显示,BMI＞25.0 kg/m²、肿瘤并肠腔狭窄、肿瘤距肛缘距离＞5.0 cm、肿瘤最大径＞5.0 cm、直肠系膜前后径＞6.0 cm以及手术医师学习曲线≤50例是造成NOSES手术困难的独立影响因素（均P＜0.05）。 结论手术前评估BMI、肿瘤距肛缘距离、是否肿瘤并肠腔狭窄、肿瘤最大径、直肠系膜前后径及手术医师的经验等临床因素,有利于筛选比较合适的乙状结肠及直肠癌患者进行经直肠残端取标本手术。     

机器人NOSES手术在直肠癌治疗中的应用现状

［摘要］　机器人手术操作系统在直肠癌治疗中的应用在国内外逐渐开展，但仍需要通过辅助切口取出标本。随着经自然腔道取标本手术（NOSES）的兴起，机器人手术操作系统与NOSES结合在直肠癌外科治疗领域取得了良好的临床疗效。该文就机器人NOSES手术在直肠癌治疗中的应用现状作一综述。     

机器人系统与腹腔镜手术在结直肠癌经自然腔道取标本手术中的效果比较

［摘要］　目的　比较机器人系统和腹腔镜手术在结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）中的效果。方法　回顾性分析2020年9月至2022年5月广西壮族自治区人民医院收治的36例结直肠癌患者的临床资料,包括乙状结肠癌24例,直肠癌12例。根据手术方式分为机器人组16例和腹腔镜组20例。比较两组一般情况、术中及术后情况、术后病理学结果及术后疼痛评分。结果　36例患者均完成手术。两组在性别、年龄、体质量指数、术前癌胚抗原水平、肿瘤最大径等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组在引流管放置时间、术后3 d引流总量、术后住院时间、术后并发症发生率、术后第1天粒细胞比例、术后病理肿瘤分期、神经侵犯、脉管侵犯、术后疼痛评分和住院总费用等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。机器人组术中出血量少于腹腔镜组,排气时间、恢复流质饮食时间短于腹腔镜组,手术时间长于腹腔镜组,术后第1天C反应蛋白水平高于腹腔镜组,标本淋巴结检出数目少于腹腔镜组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论　机器人结直肠癌NOSES是可行的,较腹腔镜结直肠癌NOSES手术具有更好的短期效果,术后胃肠道功能恢复更快,能使患者获益。     

慢性脓胸纤维板剥脱术中行肺叶裂游离的治疗效果分析

目的 分析纤维板剥脱术术中行肺叶裂游离的慢性脓胸患者的治疗效果。 方法 江西省胸科医院胸外科92例需要手术治疗的慢性脓胸患者（结核性脓胸87例和非结核性脓胸5例）以数字表法随机分成两组,46例采用单纯脓胸纤维板完整剥脱术（对照组）,46例采用脓胸纤维板完整剥脱术+术中叶裂游离（实验组）,对两组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、平均带管时间、术后住院时间、肺功能改善情况进行比较。 结果 实验组手术时间（148.52±45.38）min、术中出血量（372.41±241.89）ml、术后24 h引流量（252.10±120.18）ml、术后带管时间（4.51±4.01）d、术后住院时间（14.58±3.90）d;与对照组［手术时间（142.97±47.61）min、术中出血量（333.35±301.19）ml、术后24 h引流量（260.58±111.48）ml、术后带管时间（4.34±7.53）d、术后住院时间（15.28±6.35）d］比较,差异无统计学意义（t=0.572,P=0.569;t=0.686,P=0.495;t=-0.351,P=0.726;t=0.133,P=0.895;t=-0.693,P=0.524）;而实验组肺功能改善情况［肺活量增加量（0.43±0.08）L,最大通气量增加量（15.81±3.71）L］明显优于对照组［肺活量增加量（0.37±0.12）L,最大通气量增加量（13.89±3.58）L］（t=2.923,t=2.510;P值均＜0.05）。 结论 慢性脓胸纤维板剥脱术中行叶裂游离对患者的手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、术后带管时间、术后住院时间无明显影响,且能够明显改善慢性脓胸患者术后肺功能,是慢性脓胸治疗中一种值得推荐的方法。     

机器人和腹腔镜治疗中低位直肠癌对照研究

目的对比机器人和腹腔镜治疗中低位直肠癌的近期疗效。 方法自2017年3月18日至2017年10月25日,共有56例中低位直肠癌患者在解放军总医院普通外二科接受直肠癌根治术,患者被随机分组接受机器人或腹腔镜手术,对两组的临床资料进行了比较。 结果最终机器人组27例,腹腔镜组29例。机器人组较腹腔镜组在手术时间、术后镇痛时间、排气时间、恢复饮食时间、导尿管留置时间、住院日和淋巴结清扫数目方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。机器人组术中失血量比腹腔镜少［（77.0±50.0）mL vs.（121.0±129.8）mL］,但差异无统计学意义（Z=-1.825,P=0.068）。机器人组术后有1例吻合口漏和1例肠梗阻,腹腔镜组术后有1例吻合口出血和1例肺部感染,术后并发症发生率方面差异无统计学意义（7.4% vs. 6.9%,χ²=0.006,P=1.000）。 结论机器人和腹腔镜直肠癌根治术围术期效果相当,远期功能学和肿瘤学效果有待进一步随访。     

机器人结直肠癌根治术的初步应用体会

目的探讨达芬奇机器人手术系统应用于结直肠癌手术的初步体会。 方法回顾性收集吉林省肿瘤医院腹部肿瘤科2014年10月至2016年5月的63例结直肠癌行机器人手术患者临床数据,进行整理分析。 结果63例手术均顺利完成,无一例中转开腹,无术后并发症,机器人安装时间为（15.24±5.69）min,手术时间为（176.43±59.39）min,术中出血量（28.65±22.36）mL,清扫淋巴结数（14.47±5.67）枚,术后排气时间（51.43±12.96）h,术后住院日（8.22±1.52）d。 结论达芬奇机器人手术系统应用于结直肠癌的手术治疗安全可行,手术效果好,术后恢复快,适合临床应用。     

结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术203例回顾性研究

目的通过对结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（NOSES）病例进行回顾性研究，探讨NOSES的可行性和安全性。 方法纳入2013年5月至2017年5月行NOSES手术的结直肠肿瘤患者203例，收集资料包括患者术前一般资料、术后病理资料、手术资料及随访资料。 结果患者平均年龄为（58.7±11.9）岁，平均BMI指数为（22.6±3.0）kg/m²，肿瘤位于直肠者占70.8%。术后病理资料显示，中分化腺癌者占69.4%，平均检出淋巴结（12.9±5.1）枚，平均肿瘤最大直径为（3.6±1.4）cm，TNM分期I~IV期患者分别占23.2%，41.4%，24.1%和3.4%。手术资料显示平均手术时间为（198.9±55.2）分钟，平均术中出血量为（73.7±54.2）mL；经直肠取标本者占87.2%，经阴道取标本者占12.8%；平均术后排气时间为（44.5±20.5）小时，平均进食时间为（63.8±15.5）小时。患者术后平均住院（12.3±4.1）天，11.9%的患者出现了术后并发症，住院期间二次手术者仅2例。随访资料显示术后肛门功能障碍者仅占2.2%，无阴道功能障碍者。 结论NOSES术具有良好的可行性、安全性及近期疗效，但仍需在临床实践中不断探索和发展。     

结直肠癌NOSE术的近期效果及对机体细胞免疫功能影响的研究

目的探讨腹腔镜结直肠癌标本经自然腔道取出手术（natural orifice specimen extraction,NOSE）的近期效果及对患者细胞免疫功能的影响。 方法收集湖北省肿瘤医院2014年9月至2016年3月期间接受腹腔镜结直肠癌根治手术的89例患者的临床病理资料,其中标本经肛门取出的腹腔镜结直肠癌根治术患者31例（NOSE组）,传统腹腔镜辅助结直肠癌根治术患者58例（LAP组）,比较两组患者手术的近期效果及细胞免疫功能指标变化。 结果两组患者术前的各临床指标及细胞免疫功能指标相似,差异均无统计学意义（均P>0.05）。患者手术时间、手术并发症发生率及淋巴结检出数目两组差异均无统计学意义（均P>0.05）。NOSE组术后疼痛评分（2.8±0.9分）显著少于LAP组（3.7±1.2分）,（t=3.766,P<0.001）。NOSE组和LAP组患者术后排气时间分别为2.6±0.8 d和3.3±0.8 d,（t=4.427,P<0.001）。NOSE组患者术后住院时间较LAP组短,两组分别为7.8±4.3 d和10.3±5.4 d,（t=2.213,P=0.030）。NOSE组与LAP组患者术后第3天CD4^＋T细胞与术前相比均有显著下降（均P<0.05）,且LAP组术后第3天CD4^＋T细胞比例更低,两组差异有统计学意义（t=4.017,P=0.002）。术后第3天CD8^＋T细胞及CD4^＋ /CD8^＋与术前相比,LAP组下降明显,差异有统计学意义（均P<0.05）,而NOSE组下降不明显（均P>0.05）。两组患者术后CRP水平均显著升高（均P<0.05）,且LAP组升高更加明显,两组术后第3天、第6天CRP水平差异均有统计学意义,均P<0.05。 结论结直肠癌NOSE术与传统腹腔镜辅助手术相比,具有更加优越的微创效果,对患者细胞免疫功能影响更小。     

同时性多原发结直肠癌经自然腔道取标本手术临床分析

目的通过对同时性多原发结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）病例进行临床分析,探讨手术的疗效及短期预后。 方法纳入2014年9月至2017年3月行NOSES手术的同时性多原发结直肠癌病例10例,收集的资料包括患者一般信息、病理信息、手术资料及随访资料。 结果患者平均年龄为（67.0±8.3）岁,平均BMI指数为（22.8±2.5）kg/m²,两处癌灶分别位于右半结肠和直肠的最多见。两处癌灶病理特征存在差异,绝大部分癌灶最大直径<5 cm,平均淋巴结检出总数为（20.1±16.0）枚。手术资料显示平均手术时间为（267.0±99.8）分钟,平均术中出血量为（110.0±76.8）ml。经直肠取标本者占80%,经阴道取标本者占20%。平均术后排气时间为（50.9±17.8）小时,平均术后住院天数为（11.8±3.2）天。仅1例患者出现术后并发症,住院期间无二次手术者。随访资料显示,术后无肛门功能及阴道功能障碍者,术后1年、2年和3年生存率分别为100%、85.7%和66.7%。 结论NOSES术治疗同时性多原发结直肠癌具有良好的疗效及短期预后,但仍需在临床实践中不断探索和发展。     

经自然腔道取标本手术与常规腹腔镜手术在左半结肠癌治疗中的疗效对比

目的对比经自然腔道取标本手术（NOSES）与常规腹腔镜手术在左半结肠癌根治术中的疗效及预后情况，论证NOSES手术的安全性及可行性。 方法收集2013年5月至2017年5月就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科并进行手术治疗的127例左半结肠癌患者的临床资料，包括患者一般基础资料、手术相关资料、术后短期预后资料以及长期随访资料。利用患者的基础信息进行1∶1倾向性得分匹配，进行回顾性分析。 结果采用倾向性得分匹配法，两组均纳入48例患者。统计结果显示，NOSES组患者的短期预后明显优于常规腹腔镜组，包括术后排气时间（Z=-2.539，P=0.011），术后进食时间（Z=-4.117，P＜0.001），术后住院天数（Z=-5.846，P＜0.001），术后1日（Z=9.565，P＜0.001）、3日（Z=12.885，P＜0.001）、5日（Z=7.053，P＜0.001）、7日（Z=2.537，P=0.014）疼痛评分等差异均具有统计学意义；在长期预后患者EORTCQLQ-C30量表评分方面，NOSES患者在总体健康状况（Z=-4.808，P＜0.001）、角色功能（Z=-2.476，P=0.013）、情绪功能（Z=-3.075，P=0.002）、认知功能（Z=-2.423，P=0.015）及社会功能（Z=-3.639，P＜0.001）等方面均有明显优势。而在肛门功能Parks评分，术后并发症以及生存分析等方面，两组差异均无统计学意义。 结论NOSES手术的安全性不劣于常规腹腔镜手术，并且在术后恢复的某些方面上优于常规腹腔镜手术。因此，NOSES手术是安全的，是可行的。     

腹腔镜结直肠癌NOSES术中左结肠动脉的外科解剖与保留技巧

目的观察腹腔镜结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）中左结肠动脉（LCA）的外科解剖,探讨保留LCA的手术技巧及临床疗效。 方法回顾性分析2017年1月至2021年12月于四川省肿瘤医院施行腹腔镜下保留LCA的结直肠癌NOSES手术85例患者的临床资料,其中54例术中对LCA的外科解剖进行了观察与记录,结合手术录像分析LCA的外科走行与解剖分型,探讨保留LCA的操作技巧和临床效果。 结果所有病例LCA均从肠系膜下动脉（IMA）左侧发出,LCA发出处至IMA根部的平均距离为（3.5±1.1）cm;75.9%（41/54）病例LCA向外走行时自肠系膜下静脉（IMV）前方与其相交,24.1%（13/54）自IMV后方与其相交;LCA自IMA单独发出者（Ⅰ型）23例（42.6%）,LCA与乙状结肠动脉（SA）两支共干者（Ⅱ型）9例（16.7%）,LCA与SA、直肠上动脉（SRA）三支共干者（Ⅲ型）19例（35.2%）,LCA、SRA与两支或两支以上SA多支共干者（Ⅳ型）3例（5.6%）,本组未见LCA缺如病例。85例患者均顺利完成手术,其中2例（2.4%）术后出现了吻合口漏,1例经保守治疗痊愈,1例进行了回肠造瘘手术;无围手术期死亡病例;术后平均住院时间（10.4±3.4）d。 结论LCA的外科走行多样,解剖变异复杂;腹腔镜下保留LCA需要较高的手术技巧、精细解剖、耐心操作。腹腔镜结直肠癌术中保留LCA操作与NOSES技术相结合,有望将损伤控制、功能保护、微创治疗的外科理念发挥到极致。     

利用套袖式吻合技术的低位直肠癌新辅助放化疗后NOSES手术20例临床分析

目的探讨利用套袖式吻合技术的低位直肠癌新辅助放化疗后经自然腔道取标本手术（NOSES）的安全性、可行性及近期疗效。 方法回顾性分析中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院2018年10月至2021年10月20例利用套袖式吻合技术完成NOSES手术的低位直肠癌新辅助放化疗后患者的临床资料,统计并分析患者的临床特征、手术情况、术后恢复、病理特征、围手术期并发症以及术后复发转移等资料,并分别于术后1个月、3个月及6个月采用低位前切除综合征（LARS）评分量表评估肛门功能。 结果20例低位直肠癌新辅助放化疗后患者均成功完成利用套袖式吻合技术的NOSES手术,术前肿瘤距肛缘中位距离为4.0 cm,术中未行预防性造口,中位手术时间为171.5 min,中位吻合时间为17.0 min,中位术中出血量为35.0 mL。患者术后中位下地时间、进食时间、排气时间和住院时间分别为18.5 h、12.0 h、30.0 h和7.0 d,中位住院费用为47 678.0元。术后病理显示中位肿瘤长径为3.3 cm,中位近端切缘长度为10.3 cm,中位远端切缘长度为1.0 cm,中位淋巴结检出数目为14.5枚。随访过程中,结肠残端回缩入盆腔的中位时间为11.5 d,其中1例（5.0%）患者于术后第五天出现吻合口漏,另外有3例（15.0%）患者出现肛周粪水性皮炎伴肛周疼痛,均予对症止处理后好转。1例（5.0%）患者术后1年出现肝转移,其余患者无肿瘤局部复发或转移。12例（60%）患者术后1个月LARS评分较高,但术后3个月15例（75%）患者肛门功能较为满意。 结论利用套袖式吻合技术的低位直肠癌新辅助放化疗后NOSES手术安全可行,避免了预防性造口,经对症指导治疗肛门功能恢复满意,具有较好的近期疗效,其远期疗效待进一步随访观察。     

NOSES手术在直肠癌ERAS治疗中的应用

目的研究快速康复外科（ERAS）理念指导下经自然腔道取标本手术（NOSES）治疗直肠癌的临床效果。 方法选取本中心在ERAS理念指导下的25例行NOSES直肠癌根治术患者作为研究对象（NOSES-ERAS组）,选取同期在传统理念指导下行全腹腔镜直肠癌根治术患者30例作为对照组,评价手术时长、失血量、切口长度、淋巴结清扫数目及切口并发症和下肢静脉栓塞和坠积性肺炎等术后并发症发生率,采用数字分级法NRS方法评价术后疼痛感,SPSS 13.0软件统计分析比较两组之间差异。 结果实施NOSES直肠癌根治术的ERAS组与对照组比较在淋巴结清扫数目、手术时长、失血量、术后吻合口漏等方面差异均无统计学意义;NOSES-ERAS组切口相关并发症总发生率为低于对照组发生率（χ²=4.101,P<0.05）;NOSES-ERAS组患者术后离床活动时间及平均住院时间均短于对照组（χ²=-11.179,-3.434,P<0.05）;NOSES-ERAS组切口的切口长度短于对照组（t=-42.798,P<0.01）,NOSES-ERAS组术后疼痛感NRS评分轻于对照组（t=-26.525,P<0.05）,差异均有统计学意义。 结论ERAS理念指导下的NOSES直肠癌根治术进一步优化了全腹腔镜直肠癌手术的微创化、美容化、功能化、个体化治疗的效果,NOSES直肠癌根治术与ERAS相结合具有更大的优势,值得推广开展,具有良好的应用前景。     

NOSESⅡ式与常规腹腔镜中位直肠癌根治术疗效对比

目的通过与常规腹腔镜手术临床疗效对比探究NOSESⅡ式在中位直肠癌根治术中的应用价值,探讨NOSESⅡ式在腹腔镜中位直肠癌根治术中安全性及有效性。方法回顾性分析2013年8月至2018年11月于哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科就诊的直肠癌患者141例,其中腹部无辅助切口手术患者55例,腹腔镜手术患者86例。比较两组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、进食时间、住院时长、并发症、预后等差异。结果共有NOSESⅡ式组47例、常规腹腔镜组47例成功配对,两组手术时长、术中出血量、淋巴结清扫、及术后肛门功能评价差异无统计学意义(P>0.05)。与常规腹腔镜组相比,NOSESⅡ式组术后总并发症发生率较低(6.4%vs.21.3%,χ²=6.085,P=0.036);术后排气时间明显短于常规腹腔镜组(38 h vs.48 h,t=-2.639,P=0.008);术后进食时间也明显短于常规腹腔镜组(59 h vs.84 h,t=-3.330,P=0.001);在术后总住院时长上也较腹腔镜组明显缩短[12(6~18)vs.12(9~30),t=-1.460,P=0.004];术后患者疼痛评分第一日(t=-4.463,P<0.001)、第三日(t=-4.975,P<0.001)、第五日(t=-5.706,P<0.001)镇痛药物的使用明显低于腹腔镜组(t=-4.325,P<0.001);此外,在生存分析方面,两组患者术后无疾病生存时间(DFS)和总生存时间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论NOSESⅡ式作为一种安全有效的直肠癌根治手术方式,在确保完成手术根治直肠癌的治疗效果前提下,并不增加手术风险,并且在降低手术后总并发症、缩短术后排气时间、进食时间、术后住院时长,术后减痛等方面较常规腹腔镜手术具有明显优势。