精神科电子护理病历缺陷分析及品质改进措施

目的探讨精神科电子护理病历中的缺陷问题与管理对策,制定病历的书写规范,有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取400份出院病历,针对病历书写规范标准中客观、真实、准确、连贯等各项记录内容的分析,对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处,包括护理记录无重点突出,电子病历的应用程序汉字输入不熟悉,复制粘贴现象明显,不能发现实际问题,缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强精神科护士法制观念;加强技能培训,规范电子病历书写,建立健全电子病历管理制度,实行病历全程控制,是减少护理病历中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。     

危重患者护理记录存在的法律问题分析及对策

目的提高危重患者护理记录质量,避免存在法律缺陷。方法随机抽取危重患者护理记录400份,统计其中存在的法律问题及问题的发生率。结果通过分析,发现危重患者护理记录存在法律性问题,如字迹模糊、涂改,记录内容与病历记录或医嘱不符,对护理措施效果不评价或评价不及时等。结论只有加强护理人员的培训与学习,规范护理行为,合理安排人力资源,才能保证护理记录的科学性、真实性、完整性和准确性,避免法律问题。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

目的 提高病案护理记录书写质量,减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法 随机抽查了住院病历50份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定,以诊疗护理规范常规作为检查标准,对抽查的病历进行分析探讨。结果 检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷;真实缺陷;准确性缺陷：及时性缺陷;完整性缺陷。结论 加强护理人员的业务学习培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质控管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗故事于未然。     

1952份产科护理文书书写质量分析及对策

目的提高产科护理文书书写质量,减少产科护理记录缺陷。方法通过对1952份产科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策。结果 1952份护理病历中,体温单、医嘱单、护理记录单存在的缺陷较多。结论提高护理文件书写质量,减少记录缺陷,应加强产科护理记录书写规范。     

6072份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析

目的针对表格式电子护理记录单书写过程存在的缺陷、产生原因,探讨建立专科护理记录指引的意义。方法分别对护理记录模板组2280份、表格式电子指引组3792份护理记录单终末质量检查结果进行统计、对照分析。结果 6072份出院病案13639份护理记录单中存在缺陷有350份占出院病例护理记录单的2.57%,其中护理记录模板组存在缺陷237份(4.62%);表格式电子指引组存在缺陷113份(1.33%)。两组在护理记录存在缺陷有显著差异(P<0.01)。结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过建立专科护理记录表格式电子指引,规范专科护理电子病历书写,完善护理病历三级质控体系,促进规范、标准化电子病历的发展,可有效防范因护理记录缺陷而引起的医疗纠纷或医疗事故。     

护理记录书写中的问题分析及对策

目的提高护理记录质量,防范医疗纠纷。方法对517份不合格护理记录中6方面的问题进行原因分析,并提出相应对策。结果规范了护理记录的书写质量,减少因病历缺陷引起的医疗纠纷。结论注重规范和完善护理记录,可以维护个人和患者的合法权益,也是顺利解决各种医疗纠纷的法律依据。     

实时性护理记录与总结式护理记录内涵缺陷比较

目的比较实时性护理记录和总结性护理记录内涵的缺陷情况。方法分别抽查实时性护理记录和总结式护理记录病历390份,比较两组护理记录书写在及时性、准确性、真实性、连贯性、内容不重复方面存在的问题。结果实时性护理记录缺陷病历的发生率低于总结性护理记录缺陷病历的发生率（P〈0．01）;实时性护理记录内涵在书写欠及时、欠准确、欠真实、欠连贯、记录内容重复方面存在的问题明显少于总结性护理记录（P〈0．05）。结论实时性护理记录书写方式减少护理记录内涵缺陷的发生率,提高护理记录内涵的质量方面优于总结性护理记录书写方式。     

规范病历书写，提高护理病历质量

目的规范病历书写,全面提高护理病历质量。以保证患者护理过程和病情转归记录具有科学性、简明、真实、客观性。方法采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。结果通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录的书写标准及质量要求,取得良好的效果,使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99．50％。结论通过落实《病历书写规范》,全面提高了我院护理病历的书写质量。     

护理记录存在的问题及对策

护理病历是住院患者医疗文件重要组成部分,记录患者接受治疗、护理的全过程,反应其病情演变,并在医疗事故与纠纷处理中有重要法律意义.为减少因病历缺陷引发的纠纷,我院对病历进行质控检查,分析护理记录中存在的问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范和提升护理记录质量.     

骨科护理记录书写缺陷分析与对策

目的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据，对护理记录中的缺陷分析原因，实施对策，回避医疗风险。方法抽取骨科病历322份，按时间先后分为学习前及学习后各161份，学习前后均依照有关规定及标准，进行护理记录缺陷调查分析，比较骨科护理记录缺陷。结果学习后护理记录书写质量明显高于学习前，其缺陷明显低于学习前（P〈0．05）。结论加强有关规范的培训和质控，可增强护士的法律意识，树立护理记录书写质量的责任感，提高护理记录质量和护士业务素质。     

住院病历书写问题的调查

目的：探讨提高病历书写质量的有效措施。方法：回顾性调查2678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：共查处病历缺陷1054项，其中首页缺陷187项，入院记录缺陷217项，病程记录缺陷246项，出院小结缺陷86项，辅助检查缺陷52项，知情同意书缺陷71项，医嘱及基本要求缺陷195项。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关，提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识，加强临床医师素质培养，严格执行病历书写规范。     

护理记录书写缺陷的原因及改进措施

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般护理记录和危重患者的护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况，护理措施和效果评价；危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。可见护理记录不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理质量的一个重要方面，也是评价一个医院服务质量的重要信息来源，所以必须提高护士对护理记录的写作质量，但现实情况中还存在护理记录书写不规范，记录不及时，内容不完整等一些缺陷问题，先总结如下，以便改进。     

基层医院护理记录存在的问题及对策

为了避免护士因护理记录书写缺陷而并非是护理差错,造成医患纠纷举证不能,对本院2008年出院病历护理记录5000份终末质控结果总结分析,并根据存在的缺陷采取积极的应对措施。通过采取积极有效的整改措施,有效地防范了由于护理记录缺陷导致的医患纠纷举证不能。     

归档病案中护理记录缺陷的原因分析与对策

目的通过对归档病案中护理记录存在的缺陷进行分析,探讨提高护理记录书写质量的对策。方法采用随机抽样方法,从医院病案室中随机抽取各科出院病历护理记录200份,由专人进行终末质量评价。结果出现的护理记录问题主要是护理记录存在主观判断、记录不准确、语法错误、医学术语不规范、记录与实际不符、未突出专科、记录不完整、签名不规范或代签名等,这些问题的出现与护士的年龄、学历、职称、从事护理工作时间等因素有关。结论为了提高护理记录质量,针对不同护士进行有针对性的护理文书书写培训十分重要,深入学习《山东省医疗护理文书书写规范》是提高护理文书书写质量的重要措施。     

680份护理文件书写质量分析及对策

目的分析护理文件书写中存在的护理缺陷,规范护理文件书写。方法随机抽查2013年1-10月出院病历中的680份护理病历进行质量检查分析,对护理文件书写中存在的问题采取积极应对措施。结果护理文书中存在填写不规范,漏项、涂改、字迹潦草、记录不及时、项目缺如等现象。质控评价:≥98.0分170份,占25.00%;96.0~97.9分310份,占45.59%;93.0~95.9分170份,占25.00%;90.0~92.9分30份,占4.41%。结论应不断强化病历书写规范要求,规范护理文书书写,消除安全隐患,提高护理质量。     

品管圈在提升结核专科护理病历质量中的应用

目的规范结核专科病历书写,全面提高护理病历质量。方法应用品管圈,做好环节和终末质控。结果通过＂硕果圈＂活动,严格掌握了结核专科护理记录的书写标准,缺陷明显减少,书写合格率达99.50%。结论通过应用品管圈落实《病历书写规范》,提高了护理病历的书写质量,有效防范医疗纠纷的发生。     

浅谈护理病历与举证倒置

护理病历作为病历的重要资料之一,把护士推向举证倒置的前沿。护理病历如果记录不及时,不具体、涂改或医护记录不一致,一旦引起纠纷,将会对医院举证十分不利。只有规范护理病历书写,才能证明护士依法行使其护理权,才能为举证倒置提供有力的法律依据。     

重症监护病房护理记录单的质量现状调查与分析

目的通过调查了解重症监护病房护理记录单的质量现状并进行分析,为护理文件的质量管理提供参考依据。方法采取方便整群抽样的方法,对2017年1～3月之间运行的677份护理记录单进行质量调查,对出现的质量缺陷进行分析。结果 677份护理记录单共出现质量缺陷2042次。护理记录单的6个组成模块均有质量缺陷发生,其中时间点项目模块发生缺陷频次最高,为1201次(58.81%);缺陷类型涵盖了《ICU护理记录单检查问题登记表》所定义的全部13种类型,按发生频次由高到低依次为项目记录不完整、漏项、患者病情等方面记录不全、记录频次不符合要求、标点字符或符号有错误、记录格式不正确、前后不一致、复制粘贴错误、未使用医学术语、未及时更改、项目或记录等方面描述不准确、未按实际时间记录、与病历不一致。结论重症监护病房护理记录单的质量缺陷发生频次较高,质量缺陷类型复杂,作为护理管理者,需充分重视护理记录单的质量问题,采取必要的措施,提高其质量,避免医疗纠纷。     

护理记录缺陷分析与干预对策

护理文书作为医疗治疗活动中完整的病历资料的组成部分,其记录的准确性、真实性、及时性不仅为医疗活动提供可参照的书面资料,更是具有法律效应的直接文件。作者通过对我院护理记录写作质量的检查,分析护理记录写作中违反科学精神的缺陷,探讨护理记录缺陷的成因与干预对策。提出规范护理文书的书写方法,加强护士的责任心,减少护理差错的产生。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的重要组成部分[1]。为保证护理文书记录的准确性、及时性和完整性,笔者对200份护理病历进行检查,对存在的诸多问题予以分析,提出相应对策并实施,取得了良好效果。1存在的问题1·1护士对护理记录的作用及其重要性认识不足:笔者在检查发现有部分病历书写简单潦草、记录不全、页面不整洁、有涂改现象、记录前后矛盾或医护记录矛盾。还有人认为只要患者得到实际的护理,写不写并不重要,认为书写病历纯属浪费时间,完全没有意识到护理记录中的缺陷所陷藏的潜在的医疗纠纷…