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护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录,护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心. 相似文献
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护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士对患者实施全面护理过程的真实记录,护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心. 相似文献
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医疗文件反映病人及治疗的全过程,是临床医疗原始文字记录,是法律证明文件,发生医疗纠纷时,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非;护理文件反映了护士观察、诊疗、护理病人过程中的执业行为,以及护理工作质量具体化的记录,是衡量护士责任心,护理技术水平和工作好坏的依据. 相似文献
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护理记录中存在的主要问题及对策 总被引:1,自引:0,他引:1
本文通过对我院2004年8月~2005年6月出院病案中1895份护理记录质量检查,发现护理记录中主要存在:护理专业知识使用不当、保护病人安全的措施缺乏、记录缺乏客观性、真实性及完整性、医护记录不一致、护理记录不能反映出专科疾病特点及护理行为、不能反映出整体护理内涵等问题,提出应加强护士法制观念、加强新上岗护士和少数民族护士专业知识和护理记录书写技能培训、注重医护互补、加强科室间的横向联系、设计有专科特色的护理记录评估表、落实护理记录质量检查等对策以提高护理记录的书写质量,避免医疗纠纷的发生。 相似文献
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1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等. 相似文献
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张连花 《中国煤炭工业医学杂志》2010,13(6):941-942
护理记录是护理工作行为记录的文字资料,是各项护理活动及病情观察的客观记录,是医疗文书的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反应,是衡量护理质量、护士责任心与技术水平的重要依据。护理记录要求能清楚、真实、客观地反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程;反映护理人员根据病情观察搜集到的各种资料, 相似文献
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护理记录是护理过程的真实写照,是判断护理纠纷性质、责任的最重要的依据。护理记录的书写是否规范,不仅反映了护士的业务水平和文学修养,同时也反映了护士的责任感和使命感是否强烈。现将我院2004年1~10月随机抽查的10个病区520份运行病历护理记录中存在的问题及对策简述如下。 相似文献
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曹小玲 《中华综合医学杂志(哈尔滨)》2005,6(7):647-647
护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是有价值的医疗文件。它不仅为医生提供了诊断和治疗疾病的可靠依据,还锻炼了护士的观察、分析、判断、书写能力,增强了护士的工作责任感,同时也反映了护理工作质量和护士的业务素质。目前,在我院护理记录的书写过程中,由于多种因素影响,还存在许多不足之处。为此,我对本院护理记录的1080处缺陷进行了分析。 相似文献
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目的观察运用改良后表格式护理记录单的效果。方法将180例护理新生儿科患儿随机分成两组,实验组采用表格式新生儿护理记录单书写护理记录;对照组采用传统新生儿护理记录单书写护理记录,观察两组书写护理记录所用的时间、书写记录出现错误的次数及反映病情变化、医疗护理活动效果。结果实验组书写护理文书所用时间及书写记录出现错误的次数明显少于对照组,且反映病情变化及医疗护理活动效果优于对照组。结论新生儿护理记录运用表格式护理记录单书写简单,能缩短护士书写护理记录时间,减少书写记录出现错误的次数,更能反映患儿病情变化及医疗护理活动过程,能反映护士临床护理思维,解决问题和评价反馈的过程,反映为患者提供护理的全过程,效果优于传统新生儿护理记录单。 相似文献
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护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映,各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录;是护理教学、科研工作的重要资料之一;也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件;是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。针对护理人员在书写护理记录的过程中对病情评估的真实性,各项客观数据记录的及时性和准确性,护理措施记录的完整性、护理效果评价的动态性所存在的薄弱环节,提出护理干预措施。 相似文献
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黄秀芳 《中国医学研究与临床》2008,6(6)
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映。由于护理记录的内容不完善、不规范,导致护理记录缺陷引发医疗纠纷,应根据所出现的护理缺陷提出防范措施,才有利于护理质量的提高。 相似文献
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龙华 《右江民族医学院学报》2002,24(6):939-940
我院自 1997年开展整体护理 ,随着整体护理的不断深入 ,护理病历的书写得到进一步完善。护理病历包括入院评估表、住院评估表、护理计划单、护理记录单及出院计划单。在护理记录中我们应用最简明又能表示护理程序的记录方法 ,即PIO记录格式。这种记录格式能连续、动态地反映病人的病情 ,清楚地表达出系统化整体护理中 ,护士解决问题的程序 ,而且也有作为法律依据的作用。但是在书写过程中 ,传统的病室交班报告内容与护理病历的内容重复。为探索一种既能完善护理文件书写内容、又能减轻护士的负担、提高工作效率的报告书写方法 ,我院于 2 … 相似文献
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护理文件改革思考与实践 总被引:3,自引:0,他引:3
临床护理文件是指记录或图表等形式确切反映病人健康状态,及护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证.是整个病人病历的一部分.在开展整体护理工作过程中,书写护理文件是实施整体护理工作中的不可缺少的护理活动,然而护士也需要有足够的时间完成大量具体的护理服务工作,故护理文件的改革是摆在每个护理管理者面前的一项艰巨任务,护理文件改革的效果直接影响到护理服务质量.我院自1997年开展整体护理工作以来,整体护理指导小组的成员一直在探索,寻求一套符合整体护理要求的护理表格,经过大家的努力,设计了一套格式化的护理表格,经过近一年的试用,临床护士反映良好,下面是我院护理文件改革的实践经验. 相似文献