基层医院护理文件书写存在的问题分析与对策

目的:分析护理文件书写存在的问题及其相关对策,提高护理文件书写质量。方法:检查、抽查出院病历、在架病历623份,分析原因,采用相关对策,并应用于临床护理文件书写。结果:抽查623份护理文件中,共发现护理文件书写问题11项328例。结论:对护理文件进行抽查,及时发现问题,并进行解决,有利于提高护理文件的书写质量。     

护理文件书写评比存在问题及对策

目的为了提高护理文件书写质量，避免护理文件书写不当引起的法律问题。方法2006年3月至11月抽查现架病历396份，终末病历198份，死亡病历15份。参照四川省医院管理学会护理文件书写评分标准，并结合我院实际情况，制定了护理文件书写质量评分标准，检查组对照标准逐项进行检查。结果针对存在的问题进行整改，并加强护理文件书写质量的全程控制，使护理文件书写质量从3月份的94．7分提高至11月份的99．1分。结论使护理人员在思想上重视了护理文件书写，从法律责任的高度来约束自己的行为，能及时、客观、全面的完成护理记录。     

护理文件书写缺陷与潜在的法律问题及对策

护理文件是医疗文件的重要组成部分，其质量的高低不仅是衡量医院护理质量高低及护士专业水平高低的依据，更是医生据此观察诊疗效果、调整治疗方案的依据之一。护理文件书写的及时陛、准确性、真实性、客观性对维护医患双方权益起着重要的作用，在医患纠纷中更是起着举足轻重的作用。因此规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，减少因护理文件书写不规范而引发的医疗纠纷，是护理管理者的责任所在。     

1677份护理病案中的缺陷分析与对策

目的规范病案中的护理文件书写,提高护理文件书写质量。方法由病案科组织各临床科室选派护师职称以上人员到病案科进行检查,检查2005年12月份出院的首次住院病人的护理病案共2043份。结论为提高护理文件的书写质量,应加强素质培养,提高护理人员的专业技能,强化法制观念,确保护理文件书写质量。     

护理病历书写存在的问题分析与对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用.护理文件质量直接反映护理管理水平和护理质量的高低.笔者在对笔者所在医院内科病区护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件的书写质量.     

持续质量改进在护理文件书写质量管理中的作用分析

目的 研究持续质量改进在护理文件书写质量管理中的作用.方法 随机抽取2016年1月—3月(第1季度)我院住院患者的护理文件120份,对护理文件书写质量进行分析,统计书写不合格的护理文件,对其不合格书写原因进行分析.于2016年4月—6月(第2季度)实施持续质量改进措施,随机抽取2016年4月—6月我院住院患者的护理文件120份,对其书写质量进行分析.比较第1季度、第2季度护理文件书写质量.结果 第2季度体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件的书写质量评分均明显高于第1季度(P<0.05),不合格书写率明显降低(P<0.05).第2季度,持续质量改进措施实施后的第1个月、第2个月、第3个月,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件的书写质量评分不断增高,不合格书写率逐渐降低.结论 在护理文件书写质量管理中采取持续质量改进措施,可有效提高护理文件的书写质量,有利于规范护理文件书写,使护理文件可作为重要的书面证据,用于维护护理人员的合法权益.     

1382份护理病历书写存在的问题分析

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分[1],也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用.护理文件质量直接反应护理管理水平和护理质量的高低.在对护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件书写的质量.现将笔者所在医院2007年1月至2008年12月对护理文件书写质量检查中发现的问题、原因分析和所采取对策报告如下.     

加强护理质量控制的文件书写

护理文件是病案资料的重要组成部分,应及时、客观、真实的反映对患者的护理过程和病情转归情况,我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理,有效的减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理文件环节质量涉及的法律问题分析及对策

目的 探讨护理记录存在质量问题所涉及相关法律责任问题，提高护理记录质量。方法 随机抽查各临床科室300份住院病历，查阅护理文件记录情况。结果 300份住院病历共存在136个护理缺陷。结论 了解护理文件中所涉及的相关法律责任问题，能促进护理人员工作态度、护理质量和技术水平等方面的提高，使护理人员认识到护理文件书写的重要性。     

护理文件书写要注意"四性"

护理工作是医院工作的重要组成部分，而护理文件的书写又是护理工作中的一项主要内容。护理文件书写的规范与否，直接关系到医疗质量和医院形象。因此，护理文件书写要注意“四性”。     

护理文件书写的质控管理

随意抽取１９９３年１月至１９９５年８月１００份出院病历中的护理文件，以《医学临床“三基”训练，护士分册》中的“护理文件书写标准”作质控标准。凡缺、漏或不正确填写每一项均作为缺陷统计，逐份评定书写质量。     

护理文件中存在问题的分析及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理、教学、科研的第一手资料，同时也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。护理文件作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成，全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上确实存在护理文件书写不规范、不准确等问题，我科针对书写过程中存在的问题进行归纳总结，分析原因提出相应对策，以期提高护理文书质量。     

护理文件记录中存在的问题分析与对策

目的：规范护理文书书写，避免由于护理记录不完善，引发潜在的医疗纠纷。方法：强化相关法律法规知识教育；提高护理人员道德修养，培养“慎独”精神；加强护理文件书写环节质量控制，建立“三级质控网”：不断强化护理人员“三基、三严”作风。结论：护理文件书写质量的提高确保了医疗护理安全．为今后的医疗事故争议举证提供了保障；同时，护理文件质量也引起了每个在岗执业护理人员的重视。     

护理文件质量监控和管理

护理文件是医疗病历的一个组成部分。国务院于2002年4月4日公布的《医疗事故处理条例》中，将护理文件确定为发生医疗纠纷和处理医疗事故时医患双方举证的客观资料。因此，规范护理文件书写，加强护理文件质量管理不仅是医疗部门的日常工作，而且可为法律部门办案时提供法律依据。我院通过完善和修订护理文件书写规范，加强护理人员相关知识的培训，结合一些奖惩机制和监控措施，使护理文件书写质量明显提高，现报告如下：     

护理文件书写质量监控初探

通过对护理文件质量检查，深刻体会到加强护理文件书写管理的重要性。为此，我们针对发现的问题进行了科学分析，提出了改进意见，反馈到临床科室第一线，并进一步用科学系统的方法，制定出护理文件书写规范和改进措施。为使我院护理文件书写逐步走上管理系统化，工作程序化和书写标准规范化，以提高护理文件书写水平，减少差错再发生有着非常重要的意义。     

外科临床护理的不安全因素分析及对策

护理记录作为医疗文件中重要组成部分，主要提供护理过程的客观记录。为此书写应客观、准确、及时、完整、逐步规范护理文件书写，确保护理质量，使护理记录中不安全因素达到有效落实。     

传染病医院护理文件质控管理

目的了解简化护理文件书写后首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称＂我院＂）的护理文件书写质量,针对存在的问题进行客观分析,并制定相应的管理对策,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,提高护理文件书写质量,保障护理安全。方法抽查2012年9月-2013年1月我院的归档病历1162份,对护理文件书写中存在的问题进行分析与归类并提出管理对策。结果护理文件存在的主要问题：体温单漏记、漏画,书写不规范,涂改等;医嘱单漏签执行时间、名字,临时医嘱取消无医生、护士签字,字迹潦草等;入出院评估单项目填写不全、不规范,出院指导未填写、无专科特点及针对性;护理记录单缺乏生活、皮肤护理记录,观察病情不连贯、处置后无效果反馈,书写不规范,重复记录内容太多等。结论护理文件是病历的重要组成部分,是医疗法律责任判定＂举证倒置＂的重要依据。护理人员在临床工作中要客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写护理文件,牢固树立安全防范意识,护理管理者要加强全程质量管理和监控,把好终末质量关。     

精神科护理文件书写调查分析

护理文件是护理学科研、教学和有关法律事务的重要资料之一。提高护理文件书写质量，对于公正判定医疗事故责任、维护护患双方合法权益具有重要意义。现对我院护理文件书写情况进行抽查分析，报告如下：     

PDCA在护理文件管理中的应用

目的 探讨PDCA在提高护理文件管理中的效果.方法 运用PDCA管理模式对临床护理文件合格率偏低的原因进行现场调查,原因分析,制定整改措施及效果评价.结果 实施PDCA管理六个月,临床护理文件合格率显著提高(P＜0.05).结论 运用PDCA管理提高护理文件书写合格率的同时,也提高了护理文件书写质量.     

实习护生护理文件书写存在的问题及对策

目的提高实习护生护理文件书写的能力。方法通过查阅二届毕业实习护生上交的护理文件。结果发现护生在护理文件书写中存在如下几个问题:记录内容格式欠准确,记录项目欠完整,技术性欠佳,法律意识不强。结论在以后的理论学习及临床实习中,加强护生护理文件书写的练习,从而提高书写能力,保证书写质量。