Ⅰ35起卡介苗差错事故原因分析

关于卡介苗接种事故和反应的来稿较多,限于版面不能一一刊用。本期选刊3篇有代表性的文章,以供参考。投寄本刊的同类稿件还有: 山东省苍山县卫生防疫站刘洪亮等的“接种卡介苗致母子皮肤感染的调查报告”; 湖南省黔阳县卫生防疫站唐长生等的“新生儿接种卡介苗过敏致死一例报告”; 安徽省阜南县卫生防疫站王修道等的“59例皮内用卡介苗注射引起局部强烈反应的调查”; 河南省潢川县卫生防疫站王立东等的“46例超深接种卡介苗的处理及观察报告”; 河北省卢龙县卫生防疫站王朝栋等的“卡介苗接种事故原因的调查分析”; 湖南省南县卫生防疫站唐介人的“一起皮下注射卡介苗事故的处理”; 四川省达县卫生防疫站罗建军等的“122例皮上划痕用卡介苗误种调查”, 云南省永胜县卫生防疫站黎尚雄的“89例皮上划痕用卡介苗误种皮内的调查”。来稿反映的主要问题是:(1)皮划菌苗错当皮内菌苗使用(超量10倍);(2)皮内菌苗错注入皮下或肌肉(注射过深);(3)过敏体质或免疫缺陷引起紫癜、牛皮癣、肾功能障碍、死亡等。为避免卡介苗接种事故和反应的发生,必须:(1)对接种者进行组织培训,未经培训不得参加接种;(2)严格执行操作规程;(3)严格掌握适应症,对有禁忌症者不予接种;(4)出现差错,事故及时上报、处理,以减少不良反应的发生。