| 摘 要： | 目的：探讨中医运行病历质量控制的方法。方法：从某医院的电子病历管理系统中，搜索2015—2020年运行病历质量控制检查过程中所暴露出的问题，进行分类汇总分析，并完成相关的问卷调查。结果：2015—2020年运行病历质量控制检查过程中共发现问题5 321条，其中涉及到中医病历的652条，占12.25%。其中以“辨证辨病依据”出现的问题数量最大，共124条、占19.02%,另外“诊断依据”出现问题的共87条、占13.34%,“四诊信息不完整”共73条、占11.20%。在医师的首次病程记录书写过程中，44.38%的医师表示鉴别诊断很难完成，40.63%的医师表示辨证辨病很难完成，19.38%的医师表示病历特点的书写很难完成。在上级医师查房未给出具体的诊疗意见时，64.38%的医师表示会依据《中医病历书写基本规范》中的要求，书写上级医师查房的意见。33.75%的医师会在病历中写明上级医师同意目前的诊断与治疗。在患者诊断明确的情况下，64.38%的医师表示还是应该书写鉴别诊断，其重点在于类、证的鉴别。调查结果显示，在目前实施的中医病历质量控制评价指标体系中有18个条目被医师认为需要进行分值的调整...
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