经旁路前传的宽QRS心动过速3例误诊分析

例1，男，49岁。风心病、房颤，心电为心律不均齐、室率快、QRS呈宽窄不一，增宽的QRS波连续出现呈左束支阻滞图形，在较长的R-R后有正常的QRS波，增宽的QRS程度不一样，但起始部和I、avL、V2～V6上升支有明显预激波，最短R-R为220ms，V1呈QS形，V6呈大R形，Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS形，曾考虑为房颤合并差传，认为是洋地黄不足，给西地兰0.4mg静推无效，反见宽QRS增多，仔细分析系房颤经旁路前传，旁路可能位于右后间隔，给心律平140mg分二次静推后宽QRS消失，转为窄QRS的房颤。 例2，男，9岁。心电为宽QRS心动过速呈左束支阻滞图形，心律规整，室率215次/分，V1呈rS形，V6呈大R形，V6起始部及上升支可见预激波，可见P波(Ⅱ倒置、avR直立)，室∶房比例1∶1，Ⅱ、Ⅲ、avF的QRS呈rS形，曾考虑为房室结折返型心动过速合并左束支阻滞，静推西地兰及异搏定无效，分析为经旁路前传的房室折返型心动过速，静推心律平30mg转复为右束支阻滞图形的心动过速，心律规整，室率120次/分，V1呈rsR形，V6呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF R波略小于S波，未见明显P波，考虑房室结前传型房折返型心动过速伴旁路同侧束支(右束支)阻滞，3h后转复为窦性心律，可见预激波，V1呈rS形，V6呈Rs形，Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS形，分析旁路位于右后游离壁。 例3，男，55岁。冠心病5年，胸骨后疼痛1h入院，心电表现宽QRS心动过速，室率不规整呈右束支阻滞图形，V1呈大R形，V5呈Rs形，Ⅱ、Ⅲ、avF呈Qrs形，最短R-R 200ms，可见预激波，Ⅱ、Ⅲ、avF、avR ST段抬高，V1、V3、V5、Ⅰ、avL ST段下移，曾认为是急性下壁心肌梗塞，2h自行转复为窦性心律，V1呈R形，V5呈大R形，可见预激波(Ⅲ向下，avF双向，Ⅱ向上)，更正诊断为阵发性房颤经旁路前传，旁路位于左后壁。 讨论宽QRS心动过速是指QRS≥0.12s，心率≥100次/分的心动过速，包括：①室速；②室上速合并原有的一侧束支阻滞；③室上速伴差异性室内传导；④室上性心律失常(心动过速、心房颤动或心房扑动)时，经房室旁路前传。从3例经旁路前传的宽QRS心动过速诊断处理中，有以下经验及教训值得深思：①宽QRS的心动过速发作时应仔细分析心电图改变，用Wellens和Brugada提出鉴别诊断方案尽力区分室速还是室上速。②在所有1∶2房室关系的心动过速，不论其QRS形状如何，及在所有的宽QRS心动过速，应考虑到房室折返型心动过速或旁路自观者作为参加者的心动过速可能性，并加以肯定或否定，心电图可获得一些有用的线索。③不规则的宽QRS心动过速，在较前的R-R后有正常的或中间型(融合波)QRS波，表明房颤伴以占主导地位的经旁路前向传导。④宽QRS波形态变异大，可见预激波，提示经旁路前传，发作前后心电呈预激图形支持旁路存在的诊断。⑤宽QRS的心动过速时ST段改变为继发，合并冠心病时可出现心绞痛症状，不要轻易诊断为急性心梗。但也可与急性心梗同时存在，注意区分和诊断，预激综合征可酷似急性心肌梗塞。⑥鉴别不清时，不可用西地兰、异搏定等加快旁路前传的药物，使本来高危病人危险性加重，可静推心律平或乙胺碘呋酮减慢旁路前传转复心律或电击转复心律。