病历质量评价标准的改进和实践

目前病历质量评价标准较多，江苏地区多采用第四版《江苏省住院病历评定标准》以及《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》。我们结合该两项评分标准，并根据我院实际情况，设计了我院住院病历评定表。该表把两项标准合二为一并增加了部分扣分项目；16项重度缺陷归类为6大项；并增加了15项中度缺陷判定标准。所有的评分标准全部集中在两张16开纸上，重度缺陷和中度缺陷标准单独列出，便于检查者进行考核评分；病历质控部门也易于总结和分析，提高了工作效率；提高了扣分标准，促进了病历质量的稳步提高，不合格病历逐步减少。