长期医嘱执行单使用中存在的问题分析与对策

自2002年9月1日国务院颁布《医疗事故处理条例》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”的背景下,临床医务人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来,显得尤为重要[1]。为此,卫生部、辽宁省卫生厅在2002年相继出台了“病历书写基本规范(试行)”(以下简称“规范”)、护理病历书写要求及质量标准(以下简称“标准”),规范医疗文件书写,力求真实、客观、准确、及时反映患者在接受治疗护理过程中的全貌,使医疗护理文件成为医疗机构的重要举证材料,使其具有法律效应。目前,此项工作已经得到各级医院及护理人员广泛重视与认同。