SHEL模型在护理不良事件原因分析中的应用

<正>护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件,包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1,2]。20世纪末,日本医疗事故委员会提出了SHEL模型,认为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响,包括软件部分(soft,S)、硬件部分(hard,H)、临床环境(environment,E)、当事人及他人(litigant,L)。国外研究将