浅谈住院病历书写存在的缺陷与对策

病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录。完整的病历既是临床医师在诊疗工作中的一份全面记录和总结，是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料，同时，从某种意义上讲，也是维护医患双方合法权益的法律依据，因此，病历书写的好坏直接影响到医患双方利益。笔者通过检查和分析所在医院的住院病历共6500余份，发现在住院病历书写中存在一些普遍性的问题，现归纳、总结如下。