SHEL事故分析法在安全护理管理中的应用

目的分析和探讨护理缺陷发生的原因,从而制定相应的防范措施,以减少护理缺陷的发生。方法采用日本的医疗事故调查委员会提出的SHEL事故分析法(S:指软件部分,包括护理人员的业务素质和能力;H:硬件部分,指护士工作的场所;E:临床环境;L:指当事人与他人),对2001年至2004年我院17起护理缺陷作回顾性分析,研究护理缺陷的成因。结果该17起护理缺陷的原因与人员素质和能力有关(S)占47.1%,与硬件有关(H)占23.5%,与临床环境有关(E)占23.5%,与当事人及他人有关(L)占5.9%。结论护理事故、缺陷是护理质量形成过程中的一种失控现象,是质量管理缺陷造成的。而护理过失的防范是一个比较复杂的过程,它与人员素质、技术和管理水平密切相关,而且受诸多因素的影响,护理管理者应着眼于系统分析,对当事人避免单纯的批评责备和处罚,营造安全文化氛围,倡导主动报告护理过失和缺陷,从而真正全面提高护理安全质量。