精神专科医院184起护理不良事件分析及对策

目的分析精神科护理不良事件发生的原因,为保证患者安全和做好风险管理提供依据。方法对某三级精神病专科医院2013年1-12月上报的257例护理不良事件进行回顾性分析。结果精神科护理不良事件排在前三位的是药物分发错误53起（28.80%）,坠床/跌倒37起（20.10%）,导管脱落24起（13.04%）;发生原因排前三位的是个人防护不到位（28.26%）,查对制度落实不到位（25.00%）及巡视病房不及时（20.11%）。结论精神科护理服务有别于综合医院,护理不良事件的发生,既有人为因素,又有系统因素,护理管理者要重视对不良事件的分析,树立护理人员的安全意识,合理配备人力,加强重点人群的培训,加强重点时间段的管理,查找根源,制定有效措施,营造安全的工作环境,全面防范护理不良事件的发生。