3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷，分析原因，主动干预，回避医疗风险。方法普法及护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上。分层把关，全程质控。结果护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理记录基本功、规范化记录水平提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，提高了医疗质量。结论主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。