45例给药错误事件的原因分析与对策 |
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引用本文: | 谢晓峰,杨丹丹.45例给药错误事件的原因分析与对策[J].江苏医药,2013,39(12):1481-1482. |
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作者姓名: | 谢晓峰 杨丹丹 |
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作者单位: | 南京医科大学第一附属医院护理部,江苏省,210029 |
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摘 要: | 给药错误是在药物使用中的任何一个阶段发生的差错,包括处方、抄方、配发、绘药以及用药后监测各阶段1].研究报告,美国所有的医疗错误中,给药错误最常见,每年有超过7000人死于给药错误,而来源于护理人员的占34%2].根本原因分析法(RCA)是一种回溯性失误分析工具,通过对已发生的不良事件进行科学分析,找出系统中的根本原因并加以改正,从而达到避免类似事件再发生的目的3].本文采用RCA对45例给药错误进行回顾分析,找出导致事件发生的组织因素,探讨减少给药错误发生的对策,营造和谐安全的护理环境.
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