护理记录中常见问题分析及对策

目的 探讨护理记录中常见问题及应对的措施.方法 回顾性检查我院2007年1月至2009年12月归档的1200份护理记录,分析其中存在的主要问题,根据这些问题实施针对性的对策.结果 与2007年比较,2008年、2009年我院抽查病历数虽然增多,但病历不合格率明显减少.另外,护理记录中的格式不统一、记录随意性大、未侧重护理过程、缺乏连续性、因人施护记录不够、与医疗记录有冲突、未完整反映实际工作、基本项目缺失(如页眉住院号未填)、护理部或护士长查房未记录到位等问题均明显减少.结论 在与患者交往过程中,由于利益关系,难免会发生医患、护患纠纷.只有规范护理文件书写,才能证明护士正确实施护理,从而为举证责任倒置提供有力的法律依据.