报告护理不良事件 确保病人安全

凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件。医院管理评价指南（2008年版）明确要求：能主动报告护理不良事件，完善专项护理质量制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等；能够应对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，其目的是努力构建病人安全文化，从错误中学习，从错误中总结经验。不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。