产科护理记录中潜在的法律问题及对策

目的探讨产科护理记录中潜在的法律问题，采取相应的措施，提高产科护理记录质量，降低或杜绝差错事故及护理纠纷的发生。方法回顾性分析记录3726份产科住院病历资料，包括体温单、医嘱单、护理记录单、产程记录单、产时记录单、产程图记录、新生儿足迹和母亲指印记录、危重患者转科记录单及产房的消毒监测资料。结果在调查的产科护理记录中，护理记录中出现潜在法律问题32例次。问题较突出的有：记录不及时、不准确、不真实14例次，占44％；与医生记录不一致7例次，占22％；记录不连贯、重点不突出4例次，占13％。结论在产科护理记录中加强法制教育、强化法律意识；加强医护沟通，确保医护记录一致；强化专科理论知识的学习，确保护理记录及时准确；实行护理记录质量管理三级监控制度，加强护理文书质量管理，提高护理记录书写质量，减少护理纠纷的发生。