大面积深度烧伤合并Ⅱ型糖尿病一例

患者男，22岁，因被高温钢水及火焰烧伤全身疼痛20min于1999年2月14日急诊入院。伤 前1年有多饮、多尿、多食、乏力的表现，但未做诊查。入院查体：体温35.6℃，脉搏112次 ／min，呼吸26次／min，血压10／6.7kPa。急性痛苦病容，精神紧张，表情淡漠，四肢湿 冷。呼 吸急促，两肺呼吸音增粗。心率112次/min，心音细弱。烧伤创面分布于面、颈、躯干和四 肢，总面积约85%,右上肢、双下肢及胸腹壁创面呈皮革样改变，可见树枝状血管显露，痛觉 消失，面积占65%，其余创面表皮脱落，基底红白相间，痛觉迟钝。实验室检查(补液前采血 送检)：WBC28.8×109/L、N82．6%、RBC7．4×1012/L、HGB216g/L、HCT62.7%， B．S 21.7mmol/L，CO2CP17mmol/L，pH7.238，BE- 7.6mmol/L，HCO-317．6mmol/ L，血酮体162mg%；尿：GLU、BIL、KET、BLO、PRO、LEU、C管形、 RBC少许；休克期过后做糖耐量试验和胰岛素释放试验均为阳性(减低)。诊断：①大面积特 重度烧伤(20％深Ⅱ度，65％Ⅲ度)；②Ⅱ型糖尿病酮症酸中毒。 　　治疗：①补液抗休克治疗：入院后立即建立静脉通路，在中心静脉压、HCT、端动脉 压等的监测下进行快速补液抗休克治疗，第一个24h总补液量达22540ml，胶体8000ml，晶 体12500ml，尿量5470ml；第二个24h总补液量11600ml,胶体3000ml，晶体6000ml，尿量 4850ml,使中心静脉压维持在4～10cmH2O，患者安全平稳地渡过休克期。②控制血糖 、纠正酸中毒：入院时患者的血糖、血酮、尿糖高，并有酸中毒表现，首剂给予普通胰岛素 (RI)20u皮下注射，根据检验结果计算出补碱量补给5％碳酸氢钠，纠正酸中毒。动 态监测血糖、尿糖及酸碱情况。休克期过后，配合饮食餐前分别给予RI：早12u、中8u、晚8 u、夜8u，于餐前15min皮下注射，控制血糖＜10mmol/L，尿糖(-～+) ，控制好围手术期的血糖水平，确保手术安全。创面愈合后，改口服降糖药和调节饮食来控制血糖。③控制感染： 根据细菌培养和药敏试验，选择敏感抗生素在休克期和围手术期使用。④创面处理：入院 后6h行右上肢、双下肢环形焦痂切开减张术，创面清创后外涂络合碘(患者磺胺药过敏)，2 次／d，卧翻身床，暴露治疗，于2月18日在插管全麻下行双下肢切痂异体皮、自体微粒皮混 合移植+头皮取皮术，4周后异体皮干燥脱落，微粒皮生长良好，双下肢创面愈合95％；于2 月26日在插管全麻下行右上肢切痂异体皮、体微粒皮及表层邮票皮移植、头取皮术，以 后分别于4月5日、15日、27日在插管全麻下行削痂、清创自体表层皮移植、头取皮术，手术 、麻醉过程顺利，植皮成功率＞75％，伤后80d创面愈合。随防1年6个月，创面愈合情况稳 定，无明显疤痕增生及挛缩现象，血糖控制良好，基本恢复生活自理能力。