重新制定护理病历质量评分标准强化护理病历质量控制

目的重新制定护理病历质量评分标准，强化护理病历质量控制，提高护理病历质量。方法参照广东省卫生厅制定的“住院病历评分标准”格式，根据临床护理病历书写实际，制定新的“护理病历质量评分标准”，并据此进行多种形式的质量考评。随机抽取2003年和2005年护理病历各200份，从书写规范和内容两方面存在的缺陷及病历评定等级进行统计学分析对照。结果2005年的护理病历质量与2003年相比，在规范性方面如涂改、缺漏、签名的缺陷均明显减少，在不规范字方面差异不大；在书写内容方面的质量如客观性、真实性濉确性、完整性的缺陷也明显减少；护理病历评定等级明显提高，整体质量优干2003年。结论通过制定新的、符合临床实际工作的“护理病历质量评分标准”，并强化质量考评，促进了护理病历质量的明显提高，保障了医息双方的安全。